Classificação, diagnóstico e tratamento das otites em cães

Empresa

Elanco

Data de Publicação

01/03/2018

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  • > O conhecimento da divisão anatômica das orelhas é fundamental para o entendimento das otopatias.
  • > A otite externa é o quadro ótico mais frequente em cães.
  • > A otite é considerada crônica quando apresenta mais de três meses de evolução.
  • > As otites externas podem ser classificadas em ceruminosa, eczematosa, purulenta, hiperplásica e estenosante.
  • > As otites eczematosas são as mais evidenciadas, geralmente associadas às alergopatias, como a dermatite atópica, em que o tratamento de manutenção ad eternum deve ser considerado.
  • > O tratamento das otites deve durar ao redor de 20 dias, até o desaparecimento dos sintomas, e ser prolongado por mais sete pelo menos.
  • > Em caso de falhas na aplicação, período de aplicação ou mesmo dosificação, há risco de seleção bacteriana e consequente falha no tratamento, o que leva a diminuição de possibilidades de antibióticos para uma terapia futura.

Introdução

Para que se possa entender as otopatias, bem como a abordagem de diagnose, é necessário que alguns conceitos sejam revisitados.

A divisão das orelhas e o conceito de cronicidade são igualmente importantes para desenhar as estratégias de abordagem, principalmente dos exames complementares e das estratégias de tratamento.

Quanto a divisão das orelhas, basicamente deve-se pensar em orelha externa, média e interna.

A externa é composta pelo pavilhão auricular, poro acústico e meato acústico externo (conduto auditivo externo ou canal auditivo - tem forma de L e é subdividido em ramo vertical e horizontal), revestidos de pele, apresenta, portanto, pelos e glândulas, e pode sofrer das mesmas enfermidades que o tegumento sofre.

Assim, fica claro porque as enfermidades óticas cabem aos veterinários que trabalham com dermatologia. A divisão entre as orelhas externa e média é dada exatamente pela membrana timpânica (tímpano).

A orelha média inicia-se na face interna do tímpano, sendo composta pelos ossículos, bula e tuba auditiva, ambas apresentam revestimento tecidual derivado da mucosa faringeana.

Há produção de muco que é drenado pela própria tuba até a orofaringe. Ainda, a média e a interna apresentam delicadas estruturas nervosas que podem oferecer variada sintomatologia neurológica quando inflamadas e caracterizam as otites média/interna.

Destaque-se que se não houver sintomas neurológicos a otite média não está descartada, pois a dor é o principal sintoma deste tipo de otite.

Quanto à evolução das otites, leva-se em conta os padrões da medicina humana e considera-se que as otites crônicas são aquelas que tem mais de três meses de evolução. Este dado irá refletir diretamente em possíveis complicações, agravamento de diagnósticos e falhas terapêuticas.

Após três meses de evolução, já pode haver o desenvolvimento de otite média, nesse caso a otite média poderia ser uma “fornecedora” de bactérias e provocar recidivas de uma otite bacteriana externa ou mesmo falha no tratamento.

Outro motivo de falhas seria que a cronicidade pode levar à formação de pólipos, e nesse caso finalmente a bactéria seria meramente oportunista. Nesses casos, se o veterinário não realizar os exames adequados, pensa em resistência bacteriana, quando na verdade há outro motivo para a enfermidade.

Todas as estruturas citadas estão representadas na figura 1

No desenho esquemático da orelha canina temos suas regiões, divisões e subdivisões destacadas. Orelha externa (pavilhão auricular, ramo vertical, horizontal e face externa do tímpano); orelha média (face interna do tímpano, bula timpânica, ossículos e tuba auditiva) e orelha interna (canais semicirculares e cóclea).

Desenho esquemático da orelha canina

  • Legenda
  • 1 - Pavilhão auricular
  • 2 - Poro acústico
  • 3 - Ramo vertical
  • 4 - Ramo horizontal
  • 5 - Membrana timpânica
  • 6 - Ossículos
  • 7 - Canais semicirculares
  • 8 - Cóclea
  • 9 - Bula timpânica
  • 10 - Tuba auditiva

Classificação das otites externas

As otites externas podem ser classificadas em otite ceruminosa, eczematosa, purulenta, hiperplásica e estenosante.

Em todos os casos de otites externas o exame físico deve ser feito por inspeção direta e, posteriormente, com auxílio de otoscópio convencional veterinário para avaliação do conduto auditivo.

Com o auxílio do otoscópio (que deve ter lente móvel) pode-se ainda colher os materiais necessários para realização de parasitológico de cerúmen, citológico e cultura bacteriana seguida de antibiograma.

Para abordagem das otites externas agudas, a otoscopia convencional é suficiente e normalmente se examina até o final do canal vertical, porém, o paciente acordado não permitirá mais evolução do cone do aparelho por dentro do canal.

O tímpano não pode ser avaliado por esta otoscopia, principalmente em orelhas inflamadas. Como exceção pode-se citar animais de grande porte e muito dóceis.

Nos casos crônicos, especialmente, nas otites purulentas, hiperplásicas e estenosantes, a anestesia seguida de fibroscopia (endoscopia ótica) será necessária para a perfeita proposição de diagnóstico.

Otite ceruminosa

Otite caracterizada, ao exame otoscópico, pela presença de cerúmen em quantidade bastante aumentada (figura 2 e 3), além de inflamação caracterizada por diferentes graus de eritema e edema.

Este tipo de otite pode ter basicamente duas etiologias:

Otite ceruminosa por excesso de produção de cerúmen: há evidente predisposição genética, animais de certas raças, como Labrador, Cocker Americano, Cocker Inglês, Golden Retriever, Shar Pei, dentre outras, produzem cerúmen em excesso.

O prurido, eritema e edema ocorrerão pela proliferação de leveduras da espécie Malassezia pachydermatis, que geralmente levam o paciente à consulta.

Otite ceruminosa por otoacaríase: altamente contagiosa, causada pelo Otodectes cynotis, um parasita da superfície do epitélio que recobre o conduto auditivo. Os ácaros adultos são grandes e esbranquiçados, movem-se livremente, alimentam-se de restos celulares e de fluídos epidérmicos.

Provocam inflamação, causa do intenso prurido associado e, como consequência, há aumento da produção de cerúmen, que pode evoluir negativamente com a proliferação de Malassezia pachydermatis. Assim, é obrigatória a realização de exames complementares como o parasitológico de cerúmen e o citológico de cerúmen.

Terapia das otites ceruminosas

O clínico deverá iniciar a terapia com limpeza da orelha com o uso de produto ceruminolítico, por três a sete dias, até a completa eliminação do excesso de material e, somente após este período é que a terapia específica será iniciada.

É importante que o produto eleito tenha pH neutro e possa ser aplicado em quantidade suficiente para o preenchimento de todo o conduto de qualquer porte de cães. Cerumínolíticos com substâncias anti-sépticas são desejados.

Quando de origem genética, o tratamento deverá ser mantido para o resto da vida com freqüência reduzida, uma ou duas vezes por semana à critério do médico veterinário.

A sequência de tratamento irá depender da etiologia, quando há Malassezia pachydermatis, um antifúngico se faz necessário, já quando o Otodectes cynotis é encontrado, um parasiticida deve ser a opção. Em ambos os casos o corticóide pode ser usado e o tratamento deve durar de 21 a 30 dias, após o término do ceruminolítico.

Otite eczematosa

O aspecto típico de “eczema” (eritema, edema, hiperhidrose e descamação) é o tipo lesional mais evidenciado nas otopatias de cães (figura 4).

Este tipo de otite geralmente está relacionado às alergopatias, tais como a dermatite alérgica à picada de ectoparasitas (DAPE), reações adversas alimentares e dermatite atópica, além disso, os casos de otite ceruminosa com proliferação de Malassezia pachydermtis podem evoluir para este tipo de otite.

Curiosamente, em animais alérgicos, o pavilhão auricular encontra-se frequentemente em piores condições do que o conduto auditivo. Ainda à otoscopia, pode apresentar-se com múltiplas pápulas esbranquiçadas semelhantes à “caviar” ou “sagu” (figura 5).

Quando esta situação estiver presente, o diagnóstico de alergia é quase certo. Em se tratando de etiologia alérgica, principalmente a dermatite atópica, esta modalidade de otite pode cronificar-se adquirindo aspecto hiperpigmentado (figuras 4 e 5).

Assim, muitas vezes, há a necessidade de controle terapêutico ad eternum. Outro ponto importante é que a otite eczematosa pode evoluir para otite purulenta (por proliferação de bactérias), otite hiperplásica e, finalmente, otite estenosante.

Terapia das otites eczematosas

Como tratam-se na maioria das vezes de animais alergopatas, a enfermidade de base deve ser encontrada, como nos casos de DAPE e reações adversas alimentares, o que poderá oferecer resolução completa do quadro.

Já no caso de dermatite atópica, a cura não será obtida na maioria dos pacientes, assim, uma estratégia de tratamento de manutenção deve ser considerada. O corticóide tópico é o fármaco mais importante neste tipo de otite, entretanto, com grande frequência, a Malassezia pachydermatis está associada e promove o agravamento dos sintomas.

Finalmente, nestes casos as bactérias geralmente não estão presentes patogenicamente, porém, quando sua proliferação ocorre, o quadro evolui para otites bacterianas ou purulentas. Assim, os antibióticos podem ou devem estar associados na terapia da otite eczematosa, pois isso impedirá sua evolução negativa.

Vale destacar que o tratamento deve durar em média 20 dias, para depois, em casos de dermatite atópica, se avaliar uma estratégia de manutenção.

Otite purulenta (bacteriana)

Trata-se de quadro ótico onde evidencia-se a presença de pus (figura 6), tanto pelo exame ótico direto como o indireto, por otoscopia. A otite bacteriana, apesar de grave, nada mais é do que o retrato da infecção bacteriana de outros quadros eczematosos ou ceruminosos.

Há proliferação de patógenos pois o ambiente se torna favorável, e as bactérias da própria microbiota ou oportunistas se proliferam e levam a quadros severos, ainda mais se a evolução for crônica.

O quadro é grave e o maior risco, nessa situação, é a instalação de uma otite média bacteriana. Neste caso, o tímpano fica praticamente embebido em pus e isso facilitará sua maceração e ruptura, sucedendo-se infecção da cavidade timpânica, com o consequente desenvolvimento de otite media/interna.

Terapia das otites bacterianas

Antes de tratar uma otite bacteriana, alguns pontos devem ser levados em consideração, isso tem impacto direto no plano de tratamento, bem como orientação aos tutores:

  • > Se o quadro for crônico, deve-se avaliar o risco de associação de otite média. Neste caso, a fibroscopia ótica e exames de imagem devem ser indicados.
  • > A citologia é obrigatória e deve evidenciar a presença de cocos ou bacilos, isto muda o prognóstico, uma vez que os cocos são Gram positivos e mais fáceis de tratar do que os bacilos.
  • Quando há bacilos pode significar a presença de bactérias Gram negativas, especialmente Pseudomonas sp., que pode ser resistente ainda mais nos quadros crônicos. Sendo assim, a antibioticoterapia empírica poderia ser tentada no máximo uma vez, depois a cultura e antibiograma são mandatórios.
  • > Se o quadro for recidivante, deve-se avaliar a presença de pólipos ou neoplasias no meato acústico, principalmente, se o quadro for unilateral.
  • Aqui, o médico veterinário deve entender se o quadro é recidivante, ou refratário, nos dois casos uma neoplasia ou pólipo inflamatório podem estar presentes, mas o segundo caso já pode envolver resistência bacteriana, sendo indispensável a realização de cultura e antibiograma.
  • > À exemplo da conduta recomendada em otites ceruminosas, a orelha deve inicialmente ser limpa, para então, ser reexaminada e, finalmente, receber medicação.
  • No caso das otites purulentas, o ideal é que antes de se tentar uma terapia, a lavagem ótica seja realizada, pois além dos pólipos e neoplasias, corpos estranhos e larvas de moscas podem estar relacionados ao problema.
  • Destaque-se que os medicamentos podem não agir como esperado na presença de grande quantidade de material purulento, assim a lavagem tem mais de um objetivo.
  • > O tratamento das otites deve durar ao redor de 20 dias até o desaparecimento dos sintomas e ser prolongado por mais sete, pelo menos.
  • Neste caso, o tutor deve ser muito cooperativo, pois em caso de falhas na aplicação, período de aplicação ou mesmo dosificação (menos quantidade do que recomendado), há risco de seleção bacteriana e consequente falha no tratamento, levando a diminuição de possibilidades de antibióticos para uma terapia futura.

Otite hiperplásica

Otopatia caracterizada pela presença de edema e estenose parcial da luz do poro (figura 7) e conduto auditivo, mas ainda passível de exame. O eritema ou a hiperpigmentação podem estar presentes.

É a cronificação dos demais tipos de otite, particularmente das eczematosas de etiologia alérgica. O exame otoscópico estará dificultado, pode haver necessidade de terapia sistêmica sintomática prévia para que se possa tentar novamente com melhor qualidade.

Em animais da raça Cocker Spaniel Americano, o quadro pode estar associado à processos de disqueratinização ou mesmo ser idiopático e refratário à terapia medicamentosa. Nesses casos, ou em casos de evolução negativa, a cirurgia pode ser um recurso.

Otite estenosante

Quando há completa estenose do meato acústico (figura 7 e 8) não há mais como examinar sob otoscopia ou qualquer outro método de avaliação. Frequentemente nesses casos, os animais necessitam de abordagem cirúrgica.

A estenose nunca deve ser ignorada ou não tratada, pois o conduto é revestido de epitélio e anexos, e, portanto, as glândulas continuarão produzindo secreção.

Em alguns anos de evolução, o animal poderá desenvolver fístula para aural, tornando a intervenção terapêutica muito mais complexa e com menores índices de êxito. Ainda mais, o veterinário e tutor devem ter em mente a péssima qualidade de vida do paciente devido à otalgia crônica.

Terapia das otites hiperplásicas e estenosantes

O objetivo primordial da terapia das otites que levam à hiperplasia ou estenose meatal é a interrupção do processo evolutivo do quadro. No caso das estenosantes, o objetivo primordial é a reversão para que haja a “abertura” do meato e, consequentemente, a viabilização de exame adequado.

Assim que houver reversão da estenose, nova otoscopia deve ser realizada, e a otite será reclassificada.

Uma possibilidade de reverter a estenose é a aplicação intralesional de acetato de metilprednisolona, entre o epitélio interno do pavilhão e a cartilagem, o mais próximo possível da região anatômica correspondente ao poro acústico, dividindo a quantidade total prevista em cinco pontos ao redor desta região.

O contraponto da aplicação intralesional é o fato de que este procedimentodeve ser feito sob anestesia geral, mas pode ser uma chance antes da cruenta ablação.

Considerações sobre os exames complementares

Alguns detalhes sobre os exames comentados devem ser destacados:

  • > O exame parasitológico de cerúmen deve ser realizado com auxílio de KOH à 10% ou óleo mineral para avaliar ao microscópio buscando por ácaros ou ovos evidenciados nos aumentos de 40 e 100X.
  • > A citologia para avaliação de secreções ou coleções líquidas deve ser realizada com swabs preferencialmente finos (swabs uretrais pediátricos) introduzidos por dentro do cone de otoscópio, para que se obtenha material diretamente do ramo vertical e não do poro acústico.
  • Assim, a colheita não sofrerá contaminação de micro-organismos presentes no poro acústico que podem não ser os mesmos de dentro das orelhas.
  • A citologia deve ser corada por corantes rápidos para hematologia e observada à microscopia no aumento de 1.000X. O número de leveduras não é mais considerado importante para a propositura de tratamento antifúngico.
  • > No caso de cultura e antibiograma, os swabs devem ser estéreis e o procedimento de colheita por dentro do cone deve ser o mesmo. Ainda, o médico veterinário deve solicitar ao laboratório que teste aqueles antibióticos disponíveis em produtos otológicos disponíveis no mercado.
  • > No caso de otites bacterianas, a fibroscopia ótica está indicada posteriormente à lavagem ótica para avaliação de presença de pólipos (figura 9) e/ou neoplasias.
  • Ainda neste mesmo procedimento, o tímpano deve ser avaliado, e se não estiver íntegro, o diagnóstico de otite média está feito. Caso esteja íntegro, é possível avaliar se há conteúdo dentro da bula timpânica, o que define mais uma vez o diagnóstico.
  • > A tomografia ou ressonância devem ser consideradas em animais com suspeita de otite média/interna, principalmente nos braquiocefálicos onde a visibilização da membrana timpânica é dificultada pelas particularidades anatômicas destas raças.

Considerações finais

Sempre que considerar pacientes com histórico de otite, o tipo lesional encontrado (que proporcionará a classificação), a porção acometida e a evolução devem ser considerados.

Após exame físico pormenorizado opta-se pelos exames complementares que podem ser feitos na própria clínica veterinária, com exceção da cultura e antibiograma, muito negligenciados e menos executados do que o necessário.

Nos casos crônicos ou naqueles com sintomatologia neurológica, os exames de imagem e a investigação por fibroscopia se fazem necessários para que haja precisão no diagnóstico definitivo.

Com os resultados combinados a terapia mais adequada deve ser interposta, levando o paciente com desconforto, prurido e dor à melhora clínica e grande incremento na qualidade de vida.

Mesmo com a melhor combinação, normalmente a execução do tratamento depende do rigor e comprometimento do tutor do cão e da cooperação do paciente. Caso haja falha de execução, todo o planejamento pode falhar. Assim é obrigação do médico veterinário avaliar também a melhor possibilidade para cada paciente.