Doença Articular Degenerativa: uma causa comum de dor crônica em Felinos

Empresa

Agener União

Data de Publicação

18/06/2018

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Alexandre G. T. Daniel, MV, Msc., DipABVP (Feline Practice)

Dor Crônica em Gatos

Com o crescimento da população felina como espécie de estimação, além do desenvolvimento de melhores cuidados veterinários, protocolos vacinais, dietas equilibradas e medicina preventiva, a expectativa de vida de nossos gatos aumentou muito nos últimos anos.

Em consequência, a população de animais nas faixas SÊNIOR e GERIÁTRICA vem gradualmente aumentando nas casas dos proprietários e, consequentemente, nas clínicas veterinárias.

Os processos de dor crônica são incrivelmente comuns nos pacientes geriátricos (mas não restritos somente a eles), e afetam significativamente a qualidade de vida.

Saber orientar os proprietários na avaliação e reconhecimento de processos de dor crônica, bem como diferenciar as manifestações clínicas ocorrentes na espécie felina, são de fundamental importância, sendo cada vez mais exigidos pelos proprietários de gatos na atualidade.

E o principal: deve-se orientar os proprietários da premissa de que “velhice” não é doença!

Doença Articular Degenerativa

A doença articular degenerativa (DAD) está cada vez mais descrita e estudada na espécie felina, sendo considerada a causa mais comum de dor crônica em gatos.

A maioria dos modelos terapêuticos, bem como protocolos de analgesia multimodais na dor crônica, são citados e aplicados principalmente na DAD.

O termo doença articular degenerativa é comumente utilizado como sinônimo de osteoartrose (OA), entretanto, DAD é, na realidade, um termo abrangente que inclui todos os tipos de alterações degenerativas de qualquer articulação.

Isso inclui a OA, mas também as espondiloses das articulações não sinoviais, lesões degenerativas isoladas como os entesófitos e mineralização de tecidos moles (meniscos e ligamentos).

Clinicamente, a OA é definida como uma doença articular de evolução lenta, caracterizada pelo desenvolvimento gradual de dor articular, rigidez e limitações de movimento.

Patologicamente, é caracterizada pela deterioração da cartilagem articular e pela formação de osteófitos nas superfícies e margens da articulação, com um processo inflamatório secundário à deterioração cartilagínea.

Gatos não são cães pequenos, e a DAD é um excelente exemplo disso, com as manifestações clínicas sendo bem diferentes e, na maioria dos casos, sendo interpretadas como “envelhecimento” pelos proprietários.

Alguns estudos sugerem que de 20 a 90% dos gatos podem ter DAD, dependendo da faixa etária avaliada. A prevalência tende a aumentar proporcionalmente com a idade.

Um dos primeiros levantamentos feitos na espécie felina evidenciou que 90% dos gatos com mais de 12 anos de idade possuem alguma articulação acometida por DAD.

No entanto, somente 4% desses animais tinham em suas fichas de anamnese e exame clínico a menção de possibilidade e/ou suspeita de uma alteração osteoarticular com dor associada.

Classificação e Alterações Associadas

A DAD pode ser classificada em primária e secundária. A primária ou idiopática ocorre devido ao desgaste cartilagíneo durante o processo natural de envelhecimento.

A forma secundária é causada por alterações articulares pré-existentes; sendo assim, todas as doenças articulares que resultam em incongruência ou instabilidade possuem o potencial de causar OA.

Em gatos, a maioria dos casos de OA aparenta ser primária ou idiopática, ou seja, não existe uma causa-base conhecida para o desenvolvimento da doença.

Entretanto, existem evidências de que o trauma articular e as displasias estejam entre as principais causas primárias de OA na espécie.

Outras causas-base de OA secundária em gatos incluem mucopolissacaridose, luxação patelar, acromegalia, osteocondrodisplasia do Scottish Fold e outras artropatias.

Certas raças são propensas à displasia coxofemoral (como o Maine Coon), portanto, uma alta prevalência de OA de quadril pode ser esperada nestes animais.

Manifestações Clínicas

A dor na espécie felina continua sendo muito subestimada e pouco avaliada, sendo ainda um desafio diagnóstico para muitos veterinários; especialmente pelo fato de muitos gatos “ocultarem” seus desconfortos.

Gatos são diferentes e complicados, visto que muitos clínicos e proprietários não entendem seu comportamento tão bem quanto se deveria, especialmente quando comparado ao comportamento da espécie canina.

Gatos evoluíram como predadores solitários na natureza, sendo bastante independentes e territorialistas, fatores que explicam a notória habilidade em ocultar processos dolorosos.

Na natureza, não existe vantagem individual ou coletiva evolutiva em expressar dor. O contrário, no entanto, confere uma grande vantagem evolutiva: ocultar desconforto e doenças evita chamar a atenção na natureza, diminuindo sua vulnerabilidade no meio.

O territorialismo e a importância na manutenção/defesa de territórios também justificam, de forma comportamental, a importância de ocultar manifestações de dor e outras moléstias físicas.

Sinais de fragilidade podem encorajar gatos de territórios próximos a invadir seus territórios em busca de recursos e fêmeas, limitando suas chances de sobrevivência.

Além disso, o tamanho do gato e sua agilidade são auxiliares na capacidade de tolerar processos dolorosos. Esses fatores prejudicam a avaliação da dor, especialmente nos casos crônicos, quando comparados à espécie canina.

A anamnese detalhada é uma das principais ferramentas na avaliação da DAD em gatos, visto que as principais alterações manifestadas pela espécie podem ser confundidas com senilidade e idade avançada.

A dor crônica costuma gerar diversas alterações comportamentais: nos hábitos alimentares e de eliminação, na higiene do pelame e na mobilidade. Essas alterações podem ser súbitas ou, mais comumente, insidiosas.

Alterações comportamentais

Gatos com dor crônica podem apresentar alterações comportamentais que podem passar desapercebidas pelo proprietário, ou ainda pior, ser consideradas como alterações relacionadas à velhice (e velhice não é doença!).

Alterações na personalidade, como diminuição na interatividade com o ambiente, com outros animais e com o proprietário são comumente relatadas.

Aumento na irritabilidade e diminuição na tolerância à escovação e carinho, reclusão e mudança nos locais habituais de sono e descanso, também são frequentemente observados.

Esses animais não conseguem relaxar como antes, bem como apresentam dificuldade em encontrar posições confortáveis para dormir – fato que leva à mudança nos hábitos de sono e posicionamento para descanso em muitos deles.

Redução na ingestão alimentar e hídrica também pode ocorrer, especialmente se esses animais estiverem com dificuldade para acessar o local de alimentação.

A diminuição na lambedura e higienização do pelame, também pode ser indício de dor crônica, bem como de outras alterações sistêmicas geradoras de náusea e mal-estar.

Gatos com dor crônica (principalmente articular) também tendem a diminuir bastante os hábitos de arranhadura.

Outra manifestação comum, pode ser a lambedura excessiva de sítios álgicos, como uma articulação específica ou região acometida (como o abdome ventral em casos de cistite intersticial, ou sítio de excisão neoplásica antigo), que obviamente, deve ter como diferenciais as alterações dermatológicas de origem alérgica (Figura 1).

Dentre as causas de eliminação inapropriada ou constipação em gatos, os processos dolorosos sempre devem estar entre os principais diferenciais.

Animais com dor ou dificuldade em acessar a liteira (bem como dor para posicionar-se no ato da eliminação), podem começar a reter urina e fezes, sendo estes fatores predisponentes a doenças urinárias e/ou constipação.

Além da retenção, os animais acometidos podem eliminar fezes e/ou urina fora da liteira, sendo muitas vezes levados ao atendimento com suspeitas de problemas de origem comportamental.

Alterações de mobilidade

Pouco frequentemente, gatos com dor crônica serão observados claudicando ou com impotência funcional de membros.

Gatos tendem a poupar-se de movimentos e/ou atitudes que vão gerar (ou aumentar) a sensação de desconforto, sendo a redução de mobilidade um dos pontos mais comuns a ser notado.

Alterações nos saltos são frequentes, sendo estas relacionadas à dinâmica dos saltos, à altura ou distância e à hesitação ou aumento de planejamento no ato do pulo.

Modificação na habilidade/ facilidade em transpor objetos ou em subir e descer escadas também pode ser observada.

Alguns animais começam a usar rotas alternativas (e mais fáceis) para chegar a determinados locais de preferência, ou a mudar seus locais de descanso/interação por dificuldade no acesso.

A mudança postural para sentar ou deitar, também é usualmente notada pelos proprietários (Figura 2).

A perda de agilidade e os aparentes “erros” no planejamento do salto (resultando em quedas ou em não alcançar o local almejado), que usualmente são tomados como “coisas da idade”, também podem ser alterações de mobilidade subestimadas.

Muitos gatos também apresentam essas alterações por crescimento excessivo das unhas (decorrente da menor mobilidade – Figura 3).

Questionários de mobilidade já existem e são validados para a espécie felina, sendo parte importante da avaliação do paciente geriátrico e de inserção fundamental nos programas de saúde preventivos.

Um modelo validado é o Feline Musculoskeletal Pain Index – FMPI, desenvolvido pela Universidade da Carolina do Norte – USA.

Achados Radiográficos e Prevalência

Os achados radiográficos são variados e podem incluir mineralização de tecidos moles peri ou intra-articular, osteófitos, diminuição de espaço articular, erosão pericondral, esclerose subcondral, remodelamento ósseo, edema de partes moles, alteração de congruência e derrame articular (Figuras 04 e 05).

No entanto, articulações radiograficamente normais podem já apresentar degeneração cartilagínea, histologicamente detectada, gerando desconforto e manifestações clínicas.

Os estudos de prevalência radiográfica de DAD em gatos citam valores que variam entre 16% e 90%, com um aumento da prevalência proporcional ao aumento da faixa etária estudada.

Os segmentos mais acometidos em esqueleto axial são o torácico e lombo-sacro, enquanto as articulações apendiculares mais frequentemente alteradas são a coxofemoral, cotovelos, joelhos e tarsos.

Muitos animais com DAD irão sentir dor durante posicionamento radiográfico, sendo de fundamental importância um correto manejo analgésico prévio ao exame.

Diagnóstico

O diagnóstico deve ser feito com base em três principais critérios (onde preferencialmente, pelo menos dois destes devem ser preenchidos).

1) Alterações de mobilidade e modificações comportamentais: relato do proprietário.

A melhor ferramenta no diagnóstico da DAD é a educação do proprietário, bem como a padronização de programas de saúde por faixa etária.

Com avaliações periódicas de pacientes na faixa etária geriátrica, as alterações de comportamento e mobilidade já podem ser averiguadas na anamnese.

Os proprietários de gatos tendem a ser bem perceptivos frente a mudanças comportamentais e de mobilidade.

2) Achados de exame físico/ortopédico e radiográficos.

O exame ortopédico e a avaliação de mobilidade do gato na clínica, podem ser um desafio, e muitas vezes frustrantes. Muitos gatos apresentam modificação no comportamento e na postura corporal, pelo simples fato de estarem em um ambiente estranho.

Práticas de manejo e ambientes “Cat Friendly”, tendem a minimizar esses fatores e facilitam a avaliação ortopédica e de locomoção dos pacientes. A sala de exame deve ser silenciosa, sem a presença de cães e sem locais onde o animal possa se esconder.

Deixar que o gato ande livremente pela sala de atendimento, permite observar a mobilidade do paciente, bem como avaliar a dificuldade em pular e transpor objetos.

Estimular o animal a subir em uma cadeira, entrar em uma caixa ou descer da mesa também permitem, de maneira subjetiva, analisar esses pontos.

Um exame ortopédico gentil e minucioso, é fundamental na avaliação da dor e do desconforto.

Embora não exista um consenso, sobre como realizar da melhor maneira o exame ortopédico na espécie felina, alguns pontos devem ser considerados:

  • Primeiramente: a observação do padrão de locomoção e dinâmica de pulos/transposição de objetos é muito importante.
  • Use uma mesa com superfície firme, e que não ofereça risco do animal escorregar (como cobrir a mesa com uma toalha/cobertor ou tapetes emborrachados). Evite o exame em superfícies de inox.
  • Use o mínimo de contenção (ou preferencialmente nenhuma), e examine o paciente na posição em que ele se sentir mais confortável.
  • Reserve pelo menos 30 minutos para toda a avaliação ortopédica; Alguns gatos exigem muita paciência e compreensão.
  • Tenha um auxiliar que também seja paciente e compreensivo com gatos.
  • Avalie todas as articulações apendiculares e o esqueleto axial, sistematicamente, procurando por sinais de dor/desconforto, assimetria, atrofia muscular, crepitação e edema.
  • O comportamento do paciente deve ser avaliado, junto com o proprietário durante o exame. Um paciente “mal-humorado”, pode estar exibindo este comportamento devido à dor.

Evidências radiográficas de OA e achados de desconforto no exame físico nem sempre se correlacionam.

Outro obstáculo na confirmação radiográfica da DAD, é o fato de alguns proprietários ficarem relutantes na realização do exame em animais com desconforto ao posicionamento radiográfico, bem como do medo da sedação prévia necessária em alguns casos, ou até mesmo por motivos financeiros.

3) Resposta à terapêutica analgésica

Vistos os pontos 1 e 2, com as observações e impressões do proprietário frente às alterações locomotoras e com os achados de exame físico, tem-se informações suficientes para suspeitar de uma alteração osteoarticular com dor associada (no qual a DAD é a mais comum).

Desta forma, pode-se lançar mão do uso de analgésicos por um curto período, sem a necessidade de confirmação radiográfica (avaliação de resposta à terapia empregada).

O uso de analgésicos a curto prazo (usualmente um AINEs por 7 a 15 dias) costuma ser suficiente para gerar melhora do paciente, e para mostrar ao proprietário que o animal tem dor crônica, exigindo manejo e avaliações periódicas.

Nesse ponto, a maioria dos proprietários acaba convencida de que seu gato não está “velho” e sim, com dor.

Muitos veterinários se deparam, então, com a possibilidade do uso de AINEs sem um exame radiográfico confirmatório (pois, em algumas situações, a confirmação radiográfica não se torna imperante).

E isso pode gerar certo desconforto, visto os muitos efeitos colaterais citados para essa categoria de fármacos (alterações renais, gastrintestinais, etc).

Obviamente, a correta triagem clínica do paciente, por meio de exames laboratoriais, além da educação do proprietário, tornam-se fundamentais para a eficácia terapêutica.

Tratamento e Manejo

Os principais objetivos do tratamento da DAD incluem redução da dor/inflamação, melhora da qualidade de vida e redução na progressão do processo degenerativo (se possível).

É importante ressaltar aos responsáveis que os processos articulares degenerativos são incuráveis, mas seus sintomas plausivelmente controláveis.

O manejo da DAD deve sempre ser multimodal, visto que as opções terapêuticas somadas tendem a apresentar melhor resposta global. As principais abordagens terapêuticas são:

Modificações ambientais

A adaptação ambiental às limitações do paciente, bem como o enriquecimento ambiental, tem papel fundamental no manejo da DAD.

Pelo fato da DAD gerar dor e modificações comportamentais compensatórias, a adaptação ambiental associada à terapia analgésica tende a melhorar a exploração do território e minimizar a perda de massa muscular, além de permitir que o paciente exiba comportamentos normais (brincadeiras, exploração, predação) diante seu local de morada.

Auxiliar a exploração não somente do plano horizontal, mas também do vertical, torna-se fundamental nesse manejo. O uso de rampas de acesso, escadas e prateleiras permite acesso facilitado a camas, beirais, janelas e demais locais de preferência do animal (Figura 6).

Outro ponto fundamental é permitir um fácil acesso às fontes de água e alimentos.

Comedouros com difícil acesso, podem gerar diminuição da ingestão calórica e redução de massa muscular, além de predispor à desidratação (especialmente nos geriátricos, faixa etária mais acometida).

Assim como o acesso ao comedouro/bebedouro deve ser facilitado, a localidade e tipo da liteira também merecem atenção diferenciada.

O acesso a caixas de areia muito altas, pode gerar dor/ desconforto, reduzindo seu uso e gerando retenção fecal e/ou urinária, que por sua vez, predispõe à constipação e a problemas urinários.

Tratamento farmacológico

Embora com poucos protocolos e fármacos validados para a espécie, o manejo farmacológico continua sendo a forma mais importante no tratamento da dor crônica em gatos.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são considerados a primeira linha terapêutica, não somente pelo fato de serem os fármacos mais estudados e com comprovação de eficácia em gatos, mas também em virtude de que a maioria das causas de dor crônica em gatos tem origem inflamatória.

O grupo dos AINEs possui diversos efeitos colaterais reportados, e, em alguns agentes, esses efeitos indesejáveis são mais prevalentes que em outros – fato relacionado particularmente à via de metabolização do fármaco e ao tropismo/seletividade pela ciclo-oxigenase (COX).

Assim, como em outras espécies, os efeitos adversos mais comuns nos gatos são alterações renais e gastrintestinais. No entanto, os agentes com maior tropismo pela COX-2, como o meloxicam, apresentam um perfil de segurança bem maior que os demais.

Além do tropismo pela COX, outro ponto que possui relação com a segurança do fármaco é sua via de metabolização e eliminação.

Enquanto muitos dos AINEs são metabolizados por glicuronidação (cujas vias são bastante deficientes em gatos), o meloxicam é metabolizado por oxidação.

Isso faz com que o tempo de meia vida e a farmacocinética sejam similares ao encontrado na espécie canina – não apresentando problemas com relação à frequência de administração.

Além disso, cerca de 80% do seu processo de eliminação é realizado por via fecal, tornando essa molécula relativamente segura para o sistema renal.

O meloxicam já possui protocolos bem estudados e validados para uso a longo prazo em gatos, com excelente eficácia (inclusive em pacientes com doença renal crônica em estágios II e III, desde que corretamente estabilizados e avaliados).

Previamente ao estabelecimento de protocolos de longo prazo com o meloxicam, além de uma correta seleção e avaliação do paciente (Quadro 3), o proprietário deve ser muito bem orientado frente ao uso (Quadro 4).

Com o uso correto e consciente do meloxicam, a maioria dos animais possui baixo risco de efeitos colaterais.

No entanto, é necessário cautela e uma análise detalhada quando há uso concomitante com certas medicações ou condições clínicas como, por exemplo, nos seguintes casos:

  • Gatos recebendo corticoides;
  • Gatos recebendo inibidores de ECA; 
  • Gatos com doenças gastrointestinais pré-existentes; 
  • Gatos com insuficiência cardiáca congestiva (ICC); 
  • Gatos com doença hepática crônica; 
  • Gatos com discrasias hemorrágicas.

Os corticoides devem ser evitados, especificamente na DAD, pelo fato de reduzirem a síntese de proteoglicanos; também é contraindicado seu uso concomitante aos AINEs.

No entanto, se o paciente possui uma enfermidade o qual se justifica o uso dos corticosteroides (como em enterites inflamatórias ou linfoma), seu uso é mais que justificado.

A gabapentina, embora com estudos de farmacocinética mais bem delineados para a espécie canina, apresenta boa aplicabilidade no tratamento das dores crônicas de origem neuropática, além de origem musculoesquelética.

É um fármaco de boa aplicabilidade e acesso na clínica, atuando por meio do bloqueio de canais de cálcio e redução da excitabilidade neuronal.

As doses iniciam-se em 5 – 10mg/kg, a cada 12 horas, sendo a sedação/sonolência um efeito colateral comum em início de tratamento.

A recomendação pessoal do autor é o uso das menores doses, a cada 24 horas na primeira semana de tratamento (à noite), com posterior uso dessas doses a cada 12 horas a partir da segunda semana de uso, visando minimizar os efeitos colaterais.

É sugerido o aumento gradual das doses, até a resposta analgésica ser alcançada.

O tramadol também se apresenta como um analgésico multimodal bastante aplicável para esses pacientes, principalmente em situações de agudização dos processos crônicos, sendo usado por alguns dias para a diminuição do processo álgico e melhor eficácia das demais terapêuticas aplicadas.

Outros opioides, como a metadona e o fentanil, também podem e devem ser empregados nesses momentos de piora do quadro.

A amantadina é citada como efetiva em bloquear receptores NMDA (N-metil D-aspartato) na medula, potencializando o efeito de outros analgésicos (como opioides e a gabapentina), não sendo indicada isoladamente como terapia analgésica.

Outras opções terapêuticas (não farmacológicas) envolvem acupuntura e reabilitação física, manejo e adaptação ambiental e uso de suplementos com características teóricas de atividade anti-inflamatória (como o ômega-3, por exemplo), além do uso de condroitina/glicosaminoglicanas.

Um ponto muito importante é orientar os proprietários, que os processos degenerativos não têm cura e sim controle, com importante melhora da mobilidade e qualidade de vida associada.

Tabela 1. Fármacos utilizados para manejo de dor crônica em gatos

Referências e Leitura Sugerida

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