Giardia duodenalis, o protozoário sorridente que complica as gastrenterites

Empresa

Bayer

Data de Publicação

09/02/2015

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As afecções de trato gastrintestinal são frequentes na clínica médica de cães e gatos e, entre elas, está a diarreia de intestino delgado, principal sinal clínico apresentado pelos animais quando infectados por Giardia duodenalis (sin. Giardia intestinalis). Entretanto, as diarreias de intestino delgado são comuns em ambientes de clima tropical ou subtropical, onde a temperatura e a umidade altas favorecem a proliferação e a manutenção de vários outros agentes etiológicos infecciosos, além de Giardia duodenalis.

Os gatos infectados por Giardia spp. podem também ter diarreias de intestino grosso (colite), além das perturbações de intestino delgado. Animais com colite apresentam urgência em defecar e maior número de defecações com grande teor de fluidos, agravando as consequências.

Dentre as parasitoses, ascaridíases e ancilostomíases são recorrentes, principalmente entre os filhotes de cães e gatos, porque esses nematoides podem ser transmitidos na fase intrauterina (ascarídeos) ou pela ingestão do leite materno (ascarídeos e ancilostomídeos). Assim, quando, durante os primeiros seis meses de vida, filhotes tiverem diarreia de intestino delgado, nematodeose e giardíase, devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.

Entre pacientes adultos, sem dúvida, a infecção por Giardia spp. é a causa parasitária mais encontrada dessa diarreia. Portanto, médicos veterinários devem suspeitar da infecção por Giardia spp. em qualquer cão que manifeste sinais gastrintestinais (diarreia de intestino delgado, desconforto abdominal, flatulência, náuseas ou vômitos), uma vez que um em cada cinco pacientes adultos alberga Giardia duodenalis, isoladamente ou em associação com outros agentes etiológicos.

Embora mais comum em ambientes quentes e úmidos, a giardíase é uma doença de distribuição mundial. Afeta aproximadamente 33% das pessoas nos países em desenvolvimento e entre 2 e 8% delas nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos da América (EUA), por exemplo, é a doença parasitária intestinal mais frequente em humanos, e já foi diagnosticada em todas as regiões do país, embora seu clima seja majoritariamente temperado. Lá, as taxas de infecção de giardíase são maiores nos meses de verão e, entre 2006 e 2008, os casos de giardíase humana dobraram nos meses mais quentes do ano (junho a outubro), quando comparados ao período frio (janeiro a março).

Em relação a cães e gatos, a prevalência mundial varia de 5 (animais assintomáticos) a 15% (animais sintomáticos). Animais jovens, imunossuprimidos ou que vivem em aglomerações são os que apresentam maiores taxas de infecção, as quais podem chegar a 100% em animais mantidos em canis. Eles são os que apresentam maior risco de adoecer, inclusive por infecções múltiplas. No Brasil, a detecção da infecção por pesquisa de trofozoítos ou cistos, independentemente de sintomatologia, idade ou condições de manejo variou, em cães, de 9 a 29%, e em gatos, entre 15 e 38%.

Como as formas infectantes e de resistência do parasito (cistos) podem sobreviver no ambiente por longos períodos de tempo, dependendo da temperatura e da umidade (de poucos dias a mais de quatro meses), e a eliminação diária de cistos por hospedeiros infectados pode chegar a 10 bilhões, os indivíduos (protozoários flagelados) da espécie Giardia duodenalis podem ser constantemente encontrados na água, em alimentos, no solo ou em fômites contaminados por fezes de animais infectados.

Deve-se ter em mente que os cistos são resistentes aos desinfetantes comuns e ao cloro, o que dificulta o controle em locais com grande número de animais. Giardia duodenalis apresenta um ciclo simples e direto e, embora possa se disseminar de diferentes maneiras, a mais comum é a transmissão fecal-oral que ocorre pela ingestão de cistos juntamente com água ou alimentos, bastando a ingestão de 10 cistos para que haja infecção bem-sucedida de um novo hospedeiro.

Além das formas tradicionais de infecção, não se deve esquecer que ela pode ocorrer em situações inusitadas, como durante banhos em rios, lagos ou piscinas (lembrar que os cistos são resistentes ao cloro), em momentos de recreação ao ar livre, ao pegar uma pedra, fuçar ou lamber locais previamente marcados por outros animais ou até mesmo no decorrer dos contatos sociais entre eles.

No intestino delgado, cada cisto ingerido dará origem a dois trofozoítos. Os trofozoítos então se multiplicam por divisão binária e permanecem no lúmen intestinal, onde podem ser encontrados livres ou aderidos às microvilosidades, levando à produção de toxinas, embotamento das microvilosidades, alteração da flora normal, indução de desordens de motilidade e de apoptose de células epiteliais do intestino. Aparentemente a combinação de má absorção intestinal e hipersecreção de eletrólitos são os mecanismos primários associados à diarreia causada pela infecção por Giardia spp. Os sinais se iniciam de uma a três semanas após a infecção. Entretanto, na maioria das vezes, os animais infectados não demonstram sinais clínicos.

Enquanto os indivíduos da espécie Giardia duodenalis permanecem no habitat favorável à sua multiplicação, a forma mais corriqueira é a flagelada (trofozoítos) e, quando são carreados juntamente ao conteúdo intestinal até o cólon, ocorre o encistamento. Portanto, encontrar cistos em amostras fecais não depende de sintomatologia, mas do ciclo natural do parasito, e eles são mais abundantes em fezes não diarreicas do que durante o curso da doença.

Para garantir a sensibilidade do diagnóstico por exames coproparasitológicos, deve-se requerer vários exames com amostras distintas, uma vez que os cistos são excretados de forma intermitente (por exemplo, três amostras coletadas em dias diferentes). O uso de técnicas de flutuação com concentração, utilizando-se solução saturada de açúcar (Sheather – 1,25 SG) ou sulfato de zinco (1,18 SG), pode não ser suficiente para a identificação da infecção em função da variabilidade na concentração dos parasitos nas amostras fecais testadas, além da dificuldade para a correta identificação dos cistos nas fezes.

Cistos podem ser confundidos com outras estruturas e, para garantir a especificidade do teste, técnicos bem treinados e o uso de equipamentos de boa qualidade são fundamentais. Técnicas imunoenzimáticas (ELISA) ou de imunocromatografa são mais sensíveis e específicas e, então, recomendadas, embora não substituam a pesquisa do parasito nas fezes. Para a identificação dos diversos genótipos de Giardia spp., que podem estar presentes em amostras fecais, o uso de técnicas moleculares como a reação em cadeia de polimerase (PCR) é imprescindível.

Além da pesquisa de infecção por Giardia spp., sempre que houver casos de diarreia intermitente ou persistente em cães ou gatos, deve-se excluir outras causas infecciosas, como infecções por Cryptosporidium spp., por helmintos intestinais e por enterotoxinas de Clostridium perfringens. As causas não infecciosas também devem ser excluídas (como mudanças na dieta e colite aguda idiopática).

Gatos que apresentem diarreia, sempre que possível, devem ter uma amostra fresca de suas fezes (não fixada e não refrigerada) examinada ao microscópio óptico, no aumento de 100 vezes, para pesquisa de trofozoítos de Giardia spp. (diarreia de intestinos delgado e grosso), Tritrichomonas foetus (sin. T. blagburni) (diarreia de intestino grosso) ou Pentatrichomonas hominis (diarreia de intestino grosso). A fim de se identificar e diferenciar esses enteroparasitos, pode-se ainda realizar a cultura (T. foetus), a pesquisa de antígenos (Giardia spp.) ou a PCR (T. foetus e Giardia spp.).

O maior desafo para os médicos veterinários é fazer um diagnóstico preciso, com a finalidade de instituir o tratamento adequado o mais breve possível, de modo que uma ampla abordagem durante a investigação é sempre recomendada. Também é importante reconhecer que alguns animais podem ter várias infecções ou desordens ao mesmo tempo.

Como já citado, animais jovens ou mantidos em aglomerações (canis, gatis, abrigos) tendem a demonstrar diarreias compatíveis com os sinais clínicos de giardíase, embora a maioria dos cães e gatos que eliminam cistos de Giardia spp. não apresente sintomatologia clínica. Entretanto, quando os sinais clínicos estão presentes, podem variar bastante, desde diarreia autolimitante até diarreia aguda ou crônica de intestino delgado, associada à perda de peso. Febre e vômitos são raros. A concentração total de proteínas e os resultados do hemograma geralmente encontram-se dentro dos valores de normalidade para as espécies.

Eliminar uma infecção por Giardia spp. é difícil. Portanto, o objetivo do tratamento é, mais que a cura parasitológica, o controle da infecção e a resolução da sintomatologia. Como a diarreia persistente é o sinal mais evidente, mesmo sendo comum a diferentes causas, podendo levar à desidratação ou complicações, é importante que o tratamento seja direcionado à resolução dessa condição.

Além disso, imunossupressão ou coinfecções com outros enteropatógenos estão frequentemente associadas à presença de diarreia e podem exacerbar os sinais clínicos. Apesar de nos EUA nenhum fármaco ser aprovado para o tratamento de giardíase em cães e gatos, vários medicamentos são amplamente empregados e até recomendados, com protocolos variando de acordo com o paciente.

Diferentes fatores podem influenciar na eficácia de um protocolo terapêutico, como a história clínica, o estado nutricional, a concomitância com nematodeoses e a condição do sistema imunológico. Em humanos, tratamentos de giardíase com metronidazol, tinidazol e nitazoxanide mostraram-se eficazes.

Para o tratamento em cães e gatos, geralmente utilizam-se as medicações da classe dos nitroimidazóis, como o metronidazol (15 a 20 mg/kg, PO, q 12 a 24 h, 5 a 7 dias), que apresenta atividade antiprotozoária, além de corrigir o supercrescimento bacteriano. Entretanto, esse fármaco apresenta eficácia abaixo de 60%, e seu uso já foi associado às toxicidades gastrintestinal e neurológica em alguns cães e gatos filhotes, por isso, comumente é reservado aos casos não complicados.

O maior desafio para os médicos veterinários é fazer um diagnóstico preciso, com a finalidade de instituir o tratamento adequado o mais breve possível, de modo que uma ampla abordagem durante a investigação é sempre recomendada. também é importante reconhecer que alguns animais poDem ter várias infecções ou Desordens ao mesmo tempo.

A combinação de febantel, pamoato de pirantel e praziquantel (fpp) na dose de 25 mg/kg de febantel + 5 mg/kg de praziquantel + 5 mg/kg de pirantel, a cada 24 h, por 3 dias consecutivos, obteve sucesso na eliminação de cistos de giardia spp. em infecções naturais, assintomáticas de cães. o efeito sinérgico do febantel e do pamoato de pirantel provoca a lise e a consequente destruição dos trofozoítos.

O fembendazol (50 mg/kg, PO, q 24 h, 5 dias) e o febantel (36 mg/kg, PO, q 24 h, 3 a 5 dias) são eficazes na eliminação da infecção por Giardia em cães e gatos e seu uso é aprovado na Europa para o tratamento de cães, mas, sem as medidas de higiene necessárias para evitar reinfecção, sua eficácia pode ser comprometida.

A combinação de metronidazol (15 a 20 mg/kg, PO, q 12 h, 5 dias) e fembendazol (50 mg/kg, PO, q 24 h, 5 dias) mostrou-se efcaz na resolução clínica da giardíase e eliminação de cistos, assim, atualmente é considerada a melhor alternativa de tratamento de gatos com giardíase. O albendazol (15 mg/kg, PO, q 12 h, 2 dias) é uma medicação que pode causar supressão medular e, portanto, seu uso rotineiro não é recomendado apesar de ter eficácia.

Outros nitroimidazóis, incluindo ipronidazole (126 mg/ litro de água, PO, ad libitum, 7 dias), ronidazole (20 mg/kg, PO, q 12 h, 14 dias) e tinidazole (30 mg/kg, PO, q 24 h, 3 dias) foram utilizados no tratamento da giardíase num número limitado de animais, com alguns casos de intoxicação. A furazolidona (4 mg/kg, PO, q 12 h, 7 a 10 dias) não é recomendada, uma vez que causa inapetência e vômitos em gatos, além de apresentar efcácia discutível no tratamento da giardíase.

A combinação de febantel, pamoato de pirantel e praziquantel (FPP) na dose de 25 mg/kg de febantel + 5 mg/kg de praziquantel + 5 mg/kg de pirantel, q 24 h, por 3 dias consecutivos, obteve sucesso na eliminação de cistos de Giardia spp. em infecções naturais, assintomáticas de cães. O efeito sinérgico do febantel e do pamoato de pirantel provoca a lise e a consequente destruição dos trofozoítos. Além disso, como muitas vezes há também a presença de helmintos gastrintestinais, o uso da combinação FPP é indicado e eficaz.

Em estudo para avaliar o efeito da combinação FPP no tratamento de filhotes de gatos experimentalmente infectados com Giardia spp., os resultados demonstraram eficácia de 53% e, então, a dose recomendada, embora off label, da combinação FPP para uso em filhotes de gatos é de 56 mg/kg (baseada na dose do febantel), PO, q 24 h, por 5 dias.

Infecções recorrentes por Giardia spp. já foram descritas. Muitas vezes, os animais foram tratados com vários ciclos de administração de fembendazol e/ou metronidazol, associados aos banhos para remoção de debris e cistos das superfícies corporais por um período prolongado e, ao se repetir os exames coproparasitológicos ou a pesquisa de antígenos, os parasitos continuavam presentes.

Nesses casos é possível suspender todas as medicações e permitir que o sistema imunológico do animal seja capaz de debelar a infecção e reestruturar a microbiota intestinal normal. Ademais, pode-se ainda optar por fármacos usados comumente no tratamento de infecções intestinais de cães e gatos, como ronidazole, azitromicina ou tilosina. Estes dois últimos são antibióticos recomendados no tratamento de infecções por Cryptosporidium spp. e como muitas vezes há associação desses protozoários, sua utilização é uma alternativa para o tratamento dos casos refratários.

Também é aconselhável adicionar probióticos, utilizados de forma empírica no tratamento de diarreias e infecções intestinais, ou outros suplementos, e mudar a dieta do animal. Não existe nenhum trabalho que indique uma dieta a ser empregada no tratamento da giardíase, entretanto, as alterações provocadas na microbiota intestinal pela mudança na dieta ou pela suplementação de fibras, por exemplo, podem afetar a persistência da infecção por Giardia spp. 

Um estudo demonstrou que após seis semanas de uso de probióticos em cães assintomáticos, naturalmente infectados, apesar de nenhum animal ter desenvolvido diarreia, a eliminação de cistos não foi alterada. Importante ressaltar que em casos refratários, o uso de medicamentos alternativos e estratégias de manejo terapêutico associados às boas práticas de higiene são preferíveis ao aumento abusivo de doses de remédios que já foram eficazes ou ao uso de medicamentos que se mostraram ineficazes, anteriormente.

Não é recomendado utilizar nenhum teste de detecção de antígenos de Giardia spp. na fase inicial pós-tratamento para confirmação da eficácia da terapêutica, pois o tempo durante o qual os antígenos persistem nas fezes dos animais após um tratamento bem-sucedido é desconhecido. A vacinação contra a giardíase foi utilizada no passado e, embora não impeça a infecção, após a vacinação os cães primo-infectados apresentam sintomatologia clínica atenuada e eliminam menor número de cistos ao ambiente.

Mesmo animais que não apresentem os sinais de infecção por Giardia spp., podem estar infectados e eliminar cistos. A remoção de cistos de Giardia spp. do ambiente é extremamente difícil, mas algumas medidas sanitárias podem ser adotadas a fm de se reduzir o desafo ambiental e, consequentemente, o risco de reintrodução da infecção. Assim, o controle da infecção deve envolver as etapas descritas no Quadro 2.

O risco de humanos adquirirem Giardia spp. dos cães ou gatos, é mínimo e a transmissão direta entre animais e humanos é rara. O genótipo que comumente infecta humanos não é o mesmo que infecta cães ou gatos. A análise molecular de Giardia duodenalis demonstrou que existem diferentes genótipos (A, B, C, D, E, F, G e H). Alguns deles são classificados em subtipos (por exemplo: A-I, A-II, A-III, A-IV; B-I, B-II).

Cada genótipo é capaz de infectar determinadas espécies, e alguns são mais frequentes do que outros (Quadro 3). Assim, apesar de giardíase ser uma zoonose, é necessário saber que apenas o genótipo A-I é compartilhado por humanos, cães e gatos. Portanto, os clínicos veterinários de pequenos animais devem ver a giardíase como uma parasitose importante, algumas vezes com potencial para espalhar-se por outras espécies, inclusive a humana, que pode debilitar animais domésticos, principalmente quando em associação com outros parasitos, e que deve ser mantida sob controle devido à dificuldade de cura parasitológica dos pacientes infectados.

Dra. Flavya Mendes-de-Almeida

CRMV-RJ 6.083

Médica Veterinária. Professora do Departamento de Patologia e Clínica Veterinária e do Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense (PPGMV/UFF).

Dra. Norma Labarthe

CRMV-RJ 1.394

Médica Veterinária. Professora do Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense (PPGMV/UFF). Assessora da Presidência da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Referências

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