Ronaldo Lucas

Professor de Medicina de Pequenos animais da Anhembi-Morumbi; Mestre em Clínica Veterinária pela Universidade de São Paulo; Doutor em Clínica Veterinária pela Universidade de São Paulo.

Tatiana Morales de Albuquerque

Médica Veterinária; 2008 Universidade; Anhembi-Morumbi São Paulo - SP; Pós-Graduação em Dermatologia Veterinária; 2011 Universidade de Santo Amaro São Paulo - SP Pós-Graduação.

João Domingos Scalon

Professor Associado IV, Departamento de Ciencias Exatas; Universidade Federal de Lavras; PhD em Probabilidade e Estatistica (Sheffield University); Pós-Doutorado em Estatística (Harvard University).

Introdução

O diagnóstico da etiologia do prurido em particularmente pela variação da apresentação clínica dos casos. Deve-se considerar ainda que o prurido muitas vezes não é o motivo principal que leva o proprietário a procurar um veterinário. Muitos proprietários procuram o atendimento devido a lesões de pele apresentadas por seus animais.

Consequentemente o veterinário deve estar atento a tais circunstâncias e abordar corretamente o caso para evitar falhas de diagnóstico. Dentre as dermatopatias que podem provocar quadros pruriginosos, as dermatites alérgicas, destacam-se em nosso meio (6).

A atopia é uma das doenças mais comuns e frustantes do cotidiano da prática veterinária. É atualmente tida como a mais frequente dermatopatia de etiologia alérgica, sendo que alguns autores destacam que pode acometer 15% de toda a população canina (9,12).

Para que se firme o diagnóstico de atopia, devem ser afastadas as possibilidades de dermatite alérgica à picada de ectoparasitas (DAPE) e alergia alimentar (AA). No nosso meio pode-se disponibilizar de testes alérgicos sorológicos de detecção de IgE no soro de pacientes. Todos os autores consultados concordam em afirmar que esses testes não são efetivos para o diagnóstico definitivo de DAPE, AA ou Atopia (9,12).

Frente a uma dermatopatia alérgica, o clínico terá que avaliar a possibilidade de presença de pulgas, carrapatos ou ainda a chance de infestação do paciente avaliado. Se os animais apresentarem parasitas, estes devem ser eliminados por 40-60 dias, havendo melhora do quadro lesional e do prurido, confirma-se o diagnóstico de DAPE (6). Caso não haja melhora, o segundo passo deve ser alterar a dieta do animal por 8 a 13 semanas, utilizando-se ração comercial com proteínas hidrolisadas, ou de proteínas desconhecidas pelo organismo. Para que se estabeleça o diagnóstico de alergia alimentar o animal deve apresentar remissão dos sintomas com a dieta de eliminação e posteriormente o clínico deve reintroduzir a antiga alimentação e observar o recrudescimento do quadro em 10-14 dias. Caso o paciente não melhore após a dieta fica estabelecido o diagnóstico de Atopia (12).

A estratégia de redução de proteína com enzimas enzimaticamente quebrar a proteína em fragmentos menores e tornar o alimento menos alergênico e mais digerível. Este último ponto é, provavelmente, de grande importância, porque se uma proteína é digerida corretamente antes do contato com a mucosa do trato gastrointestinal não há ativação do sistema imunológico (1).

Assim como a dermatite alérgica à picada de ectoparasitas e a atopia, a hipersensibilidade alimentar corresponde a uma dermatopatia de natureza imunológica que acomete cães e gatos, porém nesta o quadro é provocado pela exposição a um alérgeno alimentar, que na maioria das vezes trata-se de uma proteína. Representada clinicamente por prurido perene que se inicia em qualquer idade. Não há predileção de raça, sexual ou etária. Entretanto, algumas raças têm maior predisposição como Boxer, Cocker e Spring Spaniel, Collie, Dálmata, Pastor Alemão, Lhasa Apso, Schnauzers miniatura, Golden Retriever, Dachshund West Highland White Terrier, Rhodesian Ridgeback, Pug e Poodle (13).

Estima-se que a incidência da hipersensibilidade alimentar é o diagnóstico de 1-5% de todas as doenças de pele e até 23% de casos de dermatites alérgicas não sazonais (10) podendo resultar em manifestações dermatológicas muito semelhantes às de outras dermatopatias. Em cães as manifestações clínicas dérmicas de alergias alimentares têm sido relatadas como prurido focal, multifocal ou generalizado, otite, seborreia, piodermite superficial e também, em alguns cães, exatamente igual à dermatite atópica, (7). O prurido perene é um dos principais sintomas (2, 4), na maioria das vezes é de aparecimento súbito, pode iniciar-se mesmo após um longo período de ingestão da dieta e por vezes é pouco responsivo a corticoideterapia.

Objetivos

Baseado no exposto, o presente trabalho objetivou:

• Avaliar a efetividade da dieta comercial com proteína hidrolisada no diagnóstico de alergia alimentar.
• Avaliar a efetividade do controle do prurido com uso da dieta comercial com proteína hidrolisada em animais atópicos.
• Avaliar a aceitação da dieta pelos animais.
• Caracterizar a evolução do peso corpóreo dos animais durante a dieta.
• Avaliar o surgimento de dislepidemias.

Material e Métodos

Critérios de inclusão: Neste estudo prospectivo, foram avaliados 68 animais com quadro compatível de dermatite alérgica atendidos na Dermatoclínica (São Paulo – SP). Todos os animais fizeram controle rigoroso de ectoparasitas utilizando fipronil ou imidacloprid a cada 15 dias, durante 45 dias.

Os animais inclusos neste estudo receberam no mínimo 42 dias de dieta com a ração comercial Equilíbrio Veterinary Hypoallergenic® (Total alimentos). O controle parasitário foi mantido durante o tratamento.

Grupo de animais: Sessenta e oito animais de diferentes raças, gêneros e idades receberam a dieta. Todos os animais foram pesados antes e após o tratamento.

Protocolo de tratamento: Os animais receberam a ração comercial Equilíbrio Veterinary Hypoallergenic (Total alimentos), exclusivamente por 42 dias.

Consideram-se animais não responsivos (falha terapêutica), aqueles indivíduos que se apresentarem com piora clínica após 10 a 30 dias de alimentação, ou quadro inalterado.

Avaliação laboratorial: Foram colhidas amostras de sangue dos animais antes e após a dieta para a avaliação de triglicérides nos dia 0 e no dia 30 de acompanhamento.

Informações dos proprietários: os donos dos cães foram submetidos à anamnese no retorno e inquiridos sobre a melhora do quadro e avaliação do animal, tendo sempre como critérios de avaliação:

• Aceitação da alimentação
• Ganho de peso
• Controle do quadro dermatológico

Critérios de exclusão: Foram excluídos deste estudo, animais que não realizaram a dieta de maneira adequada, receberam petiscos durante o período de observação, ou ainda apresentaram- se com parasitas (pulgas e carrapatos no período da dieta).

Os resultados de peso corpóreo e avaliação de triglicérides, foram submetidos a análise estatísticas.

Resultados e Discussões

4.1 Avaliação Clínica

Dentre os 68 cães inclusos neste estudo, pôde-se caracterizar vinte e cinco machos (37%) e quarenta e três fêmeas (63%) (Figura 1), com idades variáveis (Figura 2) destes, 8 espécimes (12%) sem raça definida e sessenta (88%) cães com raça definida, distribuídos na Figura 3. Nos resultados obtidos observou-se a predominância de hipersensibilidade alimentar em fêmeas. Segundo a literatura, há consenso entre os autores que não existe predisposição sexual observada (11). Possivelmente a população de cadelas é maior em nosso meio, o que pode explicar em parte tal fato.

Figura 1. Frequência (n e %) dos 68 cães atendidos na Dermatoclínica submetidos à dieta de eliminação com proteína hidrolisada, segundo gênero. São Paulo, 2014.

Figura 2. Frequência (n e %) dos 68 cães atendidos na Dermatoclínica submetidos à dieta de eliminação com proteína hidrolisada, segundo faixa etária. São Paulo, 2014.

Figura 3. Frequência (no e %) de cães submetidos a dieta de eliminação com proteína hidrolisada, segundo a raça. São Paulo, 2014.

Segundo autores, enumeram-se raças predispostas à hipersensibilidade alimentar como: Boxer, Collie, Cocker e Spring Spaniel, Dachshund, Golden Retriever, Lhasa Apso, Pastor Alemão, Poodle, Pug, West Highland White Terrier (12,13). No presente trabalho pode-se observar a prevalência das raças Maltês, Dachshund, Schnauzer e Poodle apresentando HA. Note-se que a Figura 3 representa todos os animais submetidos à dieta, entre àqueles em que se fez o diagnóstico de Alergia Alimentar as raças prevalentes são as supracitadas.

Dentre os animais atendidos quarenta e três apresentavam idade entre quatro e sete anos, sendo que os que apresentavam reação adversa alimentar tiveram variações entre 1 e 13 anos, dados estes que corroboram com a literatura compilada que o quadro de HA pode se manifestar em qualquer idade (2,13).

Segundo diferentes autores, o prurido perene é o sintoma predominante na hipersensibilidade alimentar (2, 3, 4). Ao exame físico dos pacientes atendidos, a apresentação das lesões foram variadas, apresentando predileção por cabeça, região periocular e orelhas. Este resultado confirma com os dedos da literatura, em que o prurido pode ser generalizado ou localizado (13), não existindo nenhum padrão clássico de lesões cutâneas que sejam patognomônicas da hipersensibilidade alimentar (12)

Todos os animais foram submetidos à dieta de exclusão de Alergia Alimentar com o uso da ração comercial Equilíbrio Veterinary Hypoallergenic (Total alimentos) com proteínas hidrolisadas por no mínimo 42 dias. Sessenta e três animais aceitaram bem a nova dieta (Figura 4). Todos os cães foram pesados antes e após a dieta. Há divergência entre autores com relação à duração do tratamento de no mínimo seis semanas (4). No presente trabalho o período de uso da dieta de eliminação comercial foi de no mínimo seis semanas (42 dias). A privação dos animais de sua dieta original, por um tempo, juntamente com a reexposição provocativa realizada posteriormente, possibilitou o estabelecimento do diagnóstico de HA em cinco animais (7%). Depois de confirmar um diagnóstico de reação alimentar adversa, a terapêutica proposta foi de começar a reintrodução de novos alimentos, observando a presença de piora do quadro confirmando o diagnóstico, como indicado na literatura (7, 8). O período de seis semanas mostrou-se adequado para a diagnose de Alergia Alimentar.

Figura 4. Distribuição dos 68 cães atendidos na Dermatoclínica, segundo critérios de aceitação. São Paulo, 2014.

Dos sessenta e oito cães submetidos à dieta de exclusão de Alergia Alimentar, vinte e dois (32%) tiveram melhora do quadro dermatológico entre 20-100% em uma escala de 0-100%, e em quarenta e seis animais (68%) não se observou nenhum grau de melhora com a dieta segundo análise dos proprietários.

Dos 68 cães avaliados, estabeleceu-se o diagnóstico de Alergia Alimentar (AA) em cinco cães (7%) e dois cães (3%) apresentaram AA e Atopia (Figura 5). Segundo Lucas, 2007 o animal pode apresentar mais que uma dermatite alérgica associada (5).

Ainda dos 61 animais atópicos, 15 (24%) apresentaram algum grau de diminuição do prurido após receberem a dieta de proteína hidrolisada.

Figura 5. Distribuição dos 68 cães atendidos na Dermatoclínica, segundo Diagnóstico. São Paulo, 2014.

4.2 Avaliação estatística

Considerando que a amostra composta de 68 cães é uma amostra representativa dos animais dermatopatas, inicia-se com uma análise estatística dos dados. Para tal, deve-se observar que idade (em meses e anos) e peso (inicial e após a dieta) são variáveis aleatórias quantitativas, portanto, podem ser calculadas todas as medidas descritivas como média, desvio-padrão, etc., conforme apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Estatística descritivas para uma amostra de 68 cães.

Observa-se na Tabela 1 que os valores mínimos e máximos dos pesos iniciais e após a dieta são praticamente iguais.

Para comprovar, estatisticamente, essa as duas dosagens são iguais. Para conduzir o teste de hipótese, observa-se que os dados são do tipo pareado, ou seja, o mesmo cão é pesado antes e após a dieta com a ração comercial. O teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que não existe diferença entre os pesos iniciais e finais (W = 715; valor-p= 0,46).

Explorou-se se poderia haver alguma diferença estatisticamente significante entre os pesos iniciais e finais por tipo de diagnóstico. Para os 61 cães com Atopia observou-se que os pesos no início e no final (méria +- desvio-padrão) foram, respectivamente, 15,59 +- 11,73 kg e 15,48 +- 11,69 kg, indicando que não ocorreu mudança no peso médio na amostra desses cães com Atopia, o que foi confirmado pelo teste de Wicoxon (W = 624; valor-p = 0,36).

Para os cinco cães com AA observou-se que os pesos no início e no final (média +- desvio-padrão) foram, respectivamente, 8,9 +- 7,51 e 9,54 +- 9,06, indicando um aumento no peso médio na amostra desses cães. Entretanto, o teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que não ocorreu diferença de peso para os cães diagnosticados com AA (W = 1; valor-p= 0,65).

Também se explorou se poderia haver alguma diferença estatisticamente significante entre os pesos iniciais e finais por gênero do animal. Para as quarenta e três fêmeas observou-se que os pesos no nício e no final da dieta (média +- desvio-padrão) foram, respectivamente, 12,96 +- 9,64 kg e 18,45 +- 13,35 kg, indicando que ocorreu um aumento no peso médio na amostra desses cães. Entretanto, o teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que não ocorreu diferença de peso para as fêmeas (W = 297; valor-p = 0,34).

Para os 25 cães machos observou-se que os pesos no início e no final (média +- desvio-padrão) foram, respectivamente, 8,9 +- 7,52 e 9,54 +- 9,06, indicando um pequeno aumento no peso médio na amostra desses cães. Entretanto, o teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que não ocorreu diferença de peso para os cães machos (W = 100; valor-p= 0,86).

Utilizando o coeficiente de correlação linear de Pearson (Peat e Barton, 2005), pode- se mostrar que o peso após a dieta apresenta correlação positiva forte (r = 0,99, valor-p < 0,00001), ou seja, animais com baixo peso inicial tendem a ter baixo peso após a dieta e vice-versa, conforme se pode observar na figura 6.

Figura 6. Diagrama de dispersão dos pesos iniciais e após a dieta de 68 cães.

Foram realizadas várias análises utilizando cruzamentos das variáveis qualitativas (gênero, peso qualitativo, aceitação, melhora e diagnóstico) (Tabelas de 2 a 10). A partir dessas tabelas pode-se testar a hipótese nula de independência entre as duas variáveis utilizando o teste do qui-quadrado (Peat e Barton, 2005).

Tabela 2 - Distribuição de frequência de 68 cães classificados por peso qualitativo x gênero. O teste do qui-quadrado levou à aceitação da hipótese de independência entre as duas variáveis (X2 = 0,39, valor-p = 0,82).

Tabela 3 - Distribuição de frequência de 68 cães classificados por peso qualitativo x aceitação. O teste do qui-quadrado levou à aceitação da hipótese de independência entre as duas variáveis (X2 = 0,12, valor-p = 0,94).

Tabela 4 - Distribuição de frequência de 68 cães classificados por peso qualitativo x melhor. O teste do qui-quadrado levou a aceitação da hipótese de independência entre as duas variáveis (X2 = 0,49, valor-p = 0,78).

Tabela 5 - Distribuição de frequência de 68 cães classificados por peso qualitativo x diagnóstico. O teste do qui-quadrado levou à aceitação da hipótese de independência entre as duas variáveis (X2 = 3,73, valor-p = 0,44).

Tabela 6 - Distribuição de frequência de 68 cães classificados por aceitação x diagnóstico. O teste do qui-quadrado levou a rejeição da hipótese de independência entre as duas variáveis (X2 = 7,04, valor-p = 0,03).

A amostra de cães por diagnóstico e gênero pode-se mostrar que, em geral, ocorreu um aumento no peso dos animais após serem submetidos à dieta. Entretanto, o teste de hipótese mostrou que esse aumento não foi estatisticamente significante. Na verdade, pode-se mostrar que o peso inicial é positivamente correlacionado com o peso final é positivamente correlacionado com o peso final dos animais, ou seja, animais com baixo peso inicial tendem a ter baixo peso após a dieta e vice-versa.

As análises dos cruzamentos, duas a duas, de todas as variáveis qualitativas dos animais (gênero, peso qualitativo, aceitação, melhora e diagnóstico) levou à aceitação da hipótese de independência para a maioria dos cruzamentos. Observou-se dependência entre as variáveis “aceitação” e “diagnóstico”, em que os animais diagnosticados com Atopia tiveram melhor aceitação da ração. Em geral, aração foi muito bem aceita pelos cães.

4.3 Resultados da dosagem sérica de triglicérides

Apesar de 68 cães participarem do estudo, nem todos os proprietários permitiram as duas retiradas de sangue. Assim 31 animais realizaram as dosagens séricas de triglicérides.

Considerando que a amostra composta de 31 cães é uma amostra representativa dos animais com dermatopatias, inicia-se com uma análise descritiva dos dados. Para tal, deve-se observar que TGT e TGA são variáveis aleatórias quantitativas contínuas e, portanto, podem ser calculadas todas as medidas descritivas como média, desvio-padrão, etc., conforme apresentadas na Tabela 7.

Tabela 7 – Estatísticas descritivas de TGI e TGA de uma amostra de 31.

Observa-se na Tabela 7 que os valores mínimos e máximos das duas dosagens (TGI e TGA) são exatamente iguais. Associando esses resultados com os valores, muito próximos, dos dois desvios-padrão, pode-se dizer que as variabilidades das dosagens são basicamente as mesmas, ou seja, apresentam a mesma dispersão. Os valores das médias estão bem próximos, indicando que as duas distribuições apresentam a mesma tendência central. Esses resultados são melhor visualizados na Figura 7.

Figura 7. Distribuição dos valores de dosagem TGI e TGA de 31 cães.

A análise exploratória inicial apresentada na Tabela 7 e Figura 7 parece indicar que testa-se a hipótese de que, em média, as duas dosagens são iguais. Para conduzir o teste de hipótese, observa-se que os dados são do tipo pareado, ou seja, o mesmo cão é submetido ao teste de sangue antes e após a dieta de eliminação com a ração comercial. Para a escolha do teste apropriado deve-se, primeiramente, testar a hipótese que a diferença entre as duas dosagens apresenta distribuição normal. O teste de Shapiro-Wilk indica que a distribuição da diferença entre as duas dosagens não apresenta distribuição normal (W = 0,84; valor-p= 0,00046) e, portanto, deve-se utilizar um teste não paramétrico que, no caso, de dados pareados deve ser o teste de Wilcoxon (Peat e Barton, 2005). O teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que as duas dosagens séricas são iguais triglicérides (W = 203; valor-p= 0,999).

Explorou-se se poderia haver alguma diferença estatisticamente significante entre as duas dosagens por tipo de diagnóstico. Para os 23 cães com Atopia observou-se que as dosagens séricas iniciais e finais (média +- desvio-padrão) foram, respectivamente, 137,90 +- 111,70 e 164,20 +- 123,234, indicando um aumento da dosagem sérica média na amostra desses cães. Entretanto, o teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que as duas dosagens séricas são iguais para os cães diagnosticados com Atopia (W = 87; valor-p= 0,33).

Para os seis cães com Alergia observou-se que as dosagens séricas iniciais e finais (média +- desvio-padrão) foram, respectivamente, 146,33 +- 118,89 e 73,67 +- 47,81, indicando uma diminuição da dosagem sérica média na amostra desses cães. Entretanto, o teste de Wicoxon levou à aceitação da hipótese de que as duas dosagens séricas são iguais para os cães diagnosticados com Atopia (W = 11; valor-p= 0,42).

Utilizando o coeficiente de correlação linear de Pearson (Peat e Barton, 2005), pode-se mostrar que as dosagens séricas de triglicérides medidas antes e após a dieta apresentam correlação positiva forte (r = 0,55, valor-p = 0,0001), ou seja, animais com baixas dosagens séricas iniciais de triglicérides tendem a ter baixas dosagens após a dieta e vice-versa, conforme se pode observar na Figura 8.

Figura 8. Diagrama de dispersão das dosagens séricas de triglicérides antes e após a dieta em 31 cães.

Para testar a hipótese de independência entre o peso qualitativo e o tipo de diagnóstico construiu-se uma tabela de contingência de dupla entrada conforme apresentada na Tabela 8.

Tabela 8 – Ocorrências de tipo de peso qualitativo por diagnóstico.

A partir dessa tabela pode-se testar a hipótese nula de independência entre as duas variáveis utilizando um teste do qui-quadrado (Peat e Barton, 2005). Para realizar esse teste, fez-se a opção por retirar as classes AA, AtopiaAA e Manteve. A partir da tabela resultante 2 x 2, utilizou-se o teste do qui-quadrado e chegou-se ao resultado que levou a aceitação da hipótese de independência entre diagnóstico e peso qualitativo (X2 = 0,01, valor-p = 0,99).

Conclusões

A partir dos resultados obtidos, pode-se concluir que:

• A dieta comercial com proteína hidrolisada foi efetiva no diagnóstico de Alergia alimentar.
• A dieta foi efetiva na diminuição do prurido de parte dos animais atópicos.
• Não houve diferença entre as dosagens séricas iniciais e finais de triglicérides.
• A dieta foi bem aceita pelos animais segundo a observação dos proprietários.
• Não houve variação de peso estatisticamente significativa.

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