Boletim - Pulgas: as vilãs das dermatites alérgicas

Empresa

Bayer

Data de Publicação

05/01/2016

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Pulgas: as vilãs das dermatites alérgicas

Profa. Sílvia Corrêa

CRMV-SP 32.026

Médica veterinária formada pela Universidade Anhembi Morumbi. Jornalista formada pela Universidade de São Paulo (USP). Residência em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais pela USP com especialização em Medicina Intensiva de Pequenos Animais. Colunista da Folha de S. Paulo e professora da Universidade Anhembi Morumbi.

Cães que se coçam, se lambem ou se mordiscam com intensidade e frequência maiores do que os proprietários consideram tolerável (ou a ponto de lesionar a pele) são os pacientes mais comuns na clínica de pequenos animais.1 O prurido, embora seja o principal motivo da busca por um médico veterinário, não caracteriza a doença;1,2 trata-se de uma manifestação clínica genérica de alterações tão variadas como as neurológicas, sistêmicas ou dermatológicas.2 O leque de afecções potencialmente pruriginosas é amplo, mas já está bastante documentado que as alterações tegumentares respondem pela maioria dos casos e devem ser imediatamente investigadas.1

Na Dermatologia Veterinária, o prurido é um divisor de águas, pois sua presença ou ausência nos permitem listar uma série de diagnósticos diferenciais. Considerando um paciente com dermatopatia pruriginosa, é preciso descartar a presença de escabiose, malasseziose, foliculite, linfoma cutâneo e doenças autoimunes (complexo pênfigo e lúpus eritematoso) antes que se possa afrmar, com algum grau de certeza, que se está diante de um caso de alergia.

Esse processo diagnóstico é um dos maiores desafos da clínica de pequenos animais. A mesma coleta de dados que descartará algumas doenças será a responsável por fornecer ao médico veterinário indícios acerca da presença de outras. Portanto, deve ser bem feita. Isso signifca que, a exemplo do que ocorre em alterações de qualquer outro sistema orgânico, uma boa anamnese, um atento exame físico e alguns exames complementares serão fundamentais para o correto diagnóstico das dermatopatias alérgicas. No fundo, essa é uma investigação. E você não pode perder as pistas.

Cinco passos para o diagnósticos

Passo 1: identifque

O primeiro passo deve ser sempre identifcar o paciente, pois há afecções cutâneas mais prevalentes em algumas raças, que se manifestam preferencialmente em determinadas faixas etárias e cuja frequência está relacionada ao sexo do animal. As dermatopatias alérgicas, por exemplo, são mais comuns em adultos jovens, sem predisposição de sexo.1 E a lista de raças acometidas por atopia já está tão extensa que não faz mais sentido falarmos de predisposição racial.

Passo 2: entenda a doença

Identifcado o animal, procure compreender em que idade os problemas de pele começaram e qual foi a manifestação clínica inicial: lesão ou prurido. Como a doença progrediu e se algum tratamento prévio teve resultado também são informações valiosas. Nas doenças parasitárias, o prurido costuma ter aparecimento súbito. Já na dermatite atópica ou na hipersensibilidade alimentar, ele evolui de forma progressiva.1

Passo 3: conheça o paciente

Em seguida, é hora de construir um detalhado panorama da saúde do animal, considerando sistemas nervoso, respiratório, cardiovascular, urinário e digestório. As características da dieta e a presença de alterações gastrintestinais (vômito, diarreia, fezes pastosas, flatulência e frequência de defecação) devem ser detalhadas, considerando a suspeita de uma doença alérgica.1-3 Faça perguntas específcas. Se você indagar apenas se o paciente tem alterações gastrintestinais, estará assumindo que a percepção do proprietário do que é normal é a mesma que a sua, o que pode não ser verdade. Não basta perguntar o que o animal come. A resposta “ração” virá prontamente na maioria dos casos. Questione se ele gosta de pizza, de queijo, de pão. A resposta poderá evidenciar a diversidade da dieta, que talvez não tenha sido revelada em um primeiro momento.

Passo 4: rastreie o ambiente

Investigue também as condições de saúde dos contactantes e as características do ambiente em que o animal vive. Os donos ou os outros animais se coçam? Os animais saem à rua, tomam banho em pet shop ou têm contato com grama, piso de taco, carpete? Essas informações serão fundamentais na hora de descartar a presença de ectoparasitas. No caso das pulgas, para cada grupo de até cinco indivíduos adultos que estão sobre o animal, há cerca de 50 ovos, 35 larvas e 10 pupas no ambiente, altamente dependentes de umidade e avessos ao sol.1-4 Isso deverá ser considerado ao se estabelecer um protocolo de combate e prevenção. Não se limite a perguntar se há controle periódico de ectoparasitas. A resposta invariavelmente é “sim”. Algo que é feito anualmente não deixa de ser periódico, mas está longe de ser eficaz. Então, é preciso saber que produto é usado, com que frequência e como essa frequência é controlada. Proprietários que não se lembram do nome ou da data de administração do produto dão indícios de que não exercem uma rígida prevenção aos ectoparasitas. Afinal, quem não sabe em que dia aplicou um antipulgas spot-on, por exemplo, como poderá manter as aplicações a cada 15, 21 ou 28 dias?

Passo 5: examine em detalhes

Com o histórico completo, é hora de examinar o animal. Comece pelo exame físico geral. No exame dermatológico, estabeleça uma sequência de inspeção e procure respeitá-la em todos os pacientes. Vá do focinho à cauda. Animais com doenças de pele frequentemente têm lesões em regiões que o proprietário não percebeu. Fique atento a interdígitos, axilas, junções mucocutâneas, cavidade oral, orelhas e linfonodos. Coloque o animal em decúbito dorsal para uma boa análise da região ventral.

Exames citológicos de pele e de cerúmen ótico são sempre necessários em um animal que se coça e podem indicar a presença de bactérias ou leveduras. O parasitológico de raspado cutâneo também deve ser feito e pode ser útil na busca por ácaros. Micológicos de pelame podem ser solicitados e ajudarão a estreitar as possibilidades diagnósticas. É preciso ter em mente que a doença de base pode não ser pruriginosa (caso da demodiciose), mas infecções secundárias por fungos e bactérias levarão o animal a se coçar. Esse é um dos motivos pelos quais saber como a doença começou e como progrediu é extremamente útil. Se você chegou até aqui e suspeita que está diante de um alergopata, o próximo passo será transformar o proprietário em um aliado incondicional. O correto diagnóstico das dermatopatias alérgicas consome tempo, exige esforço e requer uma abordagem sequencial e lógica, na qual a atuação do proprietário é fundamental.

Parece alergia? Controle as pulgas

Diferentemente dos pacientes humanos alérgicos, que frequentemente manifestam alterações respiratórias, cães apresentam problemas de pele e gastrintestinais. Há três tipos principais de dermatopatias alérgicas: doença alérgica à picada de ectoparasitas (DAPE), hipersensibilidade alimentar e dermatite atópica. Do ponto de vista clínico, as três alergopatias causam as mesmas lesões dermatológicas. Epidemiologicamente, não há características de raça, sexo e idade que nos permitam excluir uma delas de maneira categórica. E, infelizmente, não há um exame laboratorial que conduza a essa diferenciação. Diante desse cená- rio, o que a maioria dos autores propõe é um diagnóstico por exclusão, essencialmente clínico. E o primeiro passo é descartar a DAPE (Figura 1).

A DAPE é apontada como uma das afecções dermatológicas mais comuns em cães e a principal causa de dermatite miliar em gatos,5 embora a frequência e a severidade da doença tenham diminuído em regiões onde há amplo uso de novos produtos de combate a esses parasitas.1 A DAPE caracteriza-se por uma resposta imunológica exacerbada à presença de um dos 15 alérgenos que compõem a saliva dos ectoparasitas, tanto pulgas como carrapatos.3,4,6 Entre as pulgas, a espécie que causa problemas com maior frequência é a Ctenocephalides felis felis, identifcada em 92% das infestações caninas e 99% das felinas,6,7 mas os alérgenos são comuns a todas as espécies. Entre os carrapatos, o Rhipicephalus sanguineus é o mais incriminado nas infestações de animais que vivem em regiões urbanas, mas os muitos Amblyommas que existem nas zonas rurais e periurbanas do país são igualmente capazes de desencadear um processo alérgico.

O esperado é que um animal com pulgas e carrapatos não apresente lesões de pele, a menos que seja alérgico, o que acontece com metade dos cães e gatos com puliciose.3,6 Não há predisposição de sexo, raça ou idade, mas não é comum que as manifestações clínicas apareçam em animais com menos de seis meses, sendo o período entre um e cinco anos o mais comum para o surgimento dos primeiros sinais.1-3 Não há um padrão de lesão típico da DAPE que nos permita diferenciá-la das demais dermatites alérgicas. Os pacientes, seja qual for a origem da hipersensibilidade, tendem a apresentar pápulas, crostas, hiperpigmentação, hiperlignifcação, eritema e alopecia.3 Por muito tempo se tentou estabelecer as áreas corpóreas mais acometidas em cada uma das dermatites alérgicas. Lesões dorsolombares, por exemplo, foram verifcadas em 76% dos casos de DAPE, mas também apareceram em 36% dos animais atópicos,3 o que gradualmente reduziu o peso diagnóstico dos dermogramas, sobretudo havendo a possibilidade de o animal apresentar alergias concomitantes.

O diagnóstico de DAPE exige uma atenta anamnese, um bom exame físico e rápidos exames complementares que descartem outras causas de dermatopatias pruriginosas. Piodermite ou malasseziose secundárias são comuns e devem ser tratadas, independentemente da doença de base. Não condicione seu diagnóstico à visualização de pulgas e carrapatos ou de fezes dos parasitas: em pelo menos 15% dos casos de DAPE não há sinais de infestação.3 A presença do verme Dipylidium caninum pode ser um indício de puliciose, mas, na ausência de achados incontestá- veis, deve-se partir para o diagnóstico terapêutico, com tratamento de infecções secundárias e a adoção de um protocolo de controle de ectoparasitas, com avalia- ção da resposta do paciente.

A ausência de pulgas pode tornar mais difícil o convencimento do proprietário de que ectoparasitas são a origem do problema. Muitas vezes, essa é a parte mais desafadora do diagnóstico. Um caminho é explicar aos clientes o ciclo das pulgas (Figura 2), para que se convençam não apenas da possibilidade de elas responderem pelo prurido, como também da necessidade de tratamento do ambiente em que o animal vive. Como toda reação alérgica, a DAPE depende do grau de hipersensibilidade do paciente e do volume de antígeno ao qual ele está sendo exposto.5 Essa combinação explica por que alguns animais apresentam redução do prurido mesmo tendo sido tratados com produtos que só matam as pulgas após terem sugado o sangue do hospedeiro ao menos uma vez. Embora esses princípios ativos não evitem a picada inicial, eles impedem que o parasita volte a se alimentar e se reproduza, reduzindo o número de pulgas sobre o hospedeiro e, consequentemente, o volume de antígeno nele inoculado.5

A priori, no entanto, não é possível inferir o grau de hipersensibilidade de cada paciente a uma única picada de pulga, pois não se sabe o montante de saliva necessá- rio para que apareçam as manifestações de dermatite alérgica em cada indivíduo.2 Por esse motivo, produtos que evitem a picada poderiam ter resultados mais rápidos e efetivos sobre o controle do prurido. Outro aspecto a ser considerado é o da duração da ação dos inseticidas. Dryden (2009)5 fez um apanhado de estudos nos quais diferentes antiparasitários, em várias concentrações, foram usados experimentalmente em cães e gatos que, em seguida, foram expostos a colônias de pulgas. Os diversos produtos conseguiram impedir que até 95% das pulgas se alimentassem do sangue dos hospedeiros nos 14 dias iniciais de ação. Após esse período, entretanto, as reduções progressivamente deixaram de ser signifcativas, desaparecendo o efeito após 28 dias.

Isso signifca que alguns inseticidas precisam ser reaplicados em prazos ainda mais curtos do que aqueles previstos em bula, sob pena de atrasos nessa reaplicação comprometerem a efcácia do tratamento e o diagnóstico da doença. Nesse sentido, produtos de longa duração podem ser mais interessantes, evitando falhas diagnósticas decorrentes do mecanismo de ação dos inseticidas ou de falta de atenção dos proprietários ao cronograma de prevenção. Há relatos de que o rigoroso controle de pulgas e carrapatos pode levar à remissão da DAPE em 30 dias,8 período em que infecções secundárias por fungos e/ou bactérias devem ser combatidas. Esse controle inclui a aplicação de produtos antipulgas nos contactantes do paciente e o tratamento químico e mecânico do ambiente em que ele vive (lavagem, aspiração, remoção de plantas mortas etc.).3 Xampus podem ser usados como medida adjuvante, pois só a ação mecânica do banho já será extremamente útil. Essas formulações, todavia, têm mínima ação residual,3 podendo haver reinfestação praticamente imediata. Por isso, devem ser combinadas com produtos de longa duração. Em geral, o uso de glicocorticoides não é necessário. Mas, se o prurido for muito intenso, eles podem ser administrados (1 mg/kg/24h) por no máximo cinco dias. Esse uso não deve ser prolongado, pois isso impedirá que se diferencie a DAPE das demais dermatopatias alérgicas. Se esse conjunto de medidas eliminar o prurido, o diagnóstico de DAPE poderá ser frmado. Caso contrário, será preciso seguir adiante, voltando a investigação para a exclusão da hipersensibilidade alimentar.

Não é DAPE? Controle as pulgas

Nos últimos anos, o efetivo controle de ectoparasitas revelou um número maior de casos de hipersensibilidade alimentar e dermatite atópica, antes subdiagnosticados. O prurido era totalmente atribuído à alergia à picada de pulgas e carrapatos, sem que se considerasse a presença de doenças alérgicas concomitantes.1 Com o controle das pulgas e a redução apenas parcial do prurido em alguns pacientes, proprietários e médicos veterinários perceberam que estavam diante de animais mais amplamente alérgicos do que se imaginava.

A hipersensibilidade alimentar é uma dermatopatia pruriginosa associada a um dos componentes da dieta, que passa a ser reconhecido como antígeno pelo organismo do paciente.3 Comumente, os proprietários relutam em aceitar essa possibilidade diagnóstica, argumentando que seus pets sempre foram submetidos ao mesmo tipo de alimentação e não apresentaram nenhum problema anterior. Mas o que parece ser uma contestação pode ser, de fato, a explicação para a alergia.

O prurido era totalmente atribuído à alergia à picada de pulgas e carrapatos, sem que se considerasse a presença de doenças alérgicas concmitantes.

Os componentes mais comuns das dietas são exatamente os mais frequentemente relacionados à hipersensibilidade alimentar.

A hipersensibilidade alimentar é uma alteração que o animal desenvolve, sem nenhuma relação com a inclusão de novos ingredientes em sua dieta. A patogênese da doença não está completamente esclarecida, mas se supõe que, em algum momento, tenha havido uma quebra da barreira de defesa intestinal (por parasitismo ou infecção, por exemplo), permitindo a algumas molé- culas alcançarem a circulação, ativarem a resposta imunológica e passarem a ser identifcadas como antígenos.3 Que moléculas são essas? Em geral, as que existiam nos alimentos mais consumidos pelo paciente. Esse é o motivo por que os componentes mais comuns das dietas são exatamente os mais frequentemente relacionados à hipersensibilidade alimentar (Quadro 1).

Em cães, não há predisposição de sexo, raça ou idade para hipersensibilidade alimentar, mas os animais podem ter menos de um ano no início dos sinais clínicos, o que não é comum na DAPE. Em gatos, animais siameses responderam por 30% dos casos em dois estudos.3 Manifestações gastrintestinais acompanham de 10 a 15% dos casos em cães, mas parecem ser mais comuns em gatos.3 O diagnóstico da hipersensibilidade alimentar exige que o animal seja alimentado por 8 a 13 semanas com uma fonte de proteína e uma fonte de carboidrato às quais ele nunca tenha sido exposto.1-3 Daí a importância de um histórico preciso. O alimento escolhido deve ser mantido por todo o período de investigação, sem que nada mais seja oferecido ao animal, inclusive ossinhos e petiscos.

Durante esse período, infecções secundárias devem ser combatidas e o controle de ectoparasitas deve se manter extremamente rigoroso, para que se evitem erros diagnósticos. Imagine um animal com DAPE e com hipersensibilidade alimentar. O controle de pulgas terá reduzido o nível de prurido, mas sem levar à remissão do quadro. A dieta poderá eliminar a manifestação clínica, levando ao correto diagnóstico. Mas, se o paciente for submetido a um falho controle de pulgas e carrapatos durante a investigação da alergia alimentar, continuará a se coçar e, assim, veterinário e proprietário poderão concluir que a dieta não teve efeito sobre o quadro, seguindo para um diagnóstico errôneo de atopia.

Estudos indicam que a hipersensibilidade alimentar responde por cerca de 15% dos casos de dermatopatias alérgicas em cães, sendo menos frequente do que a DAPE e a atopia. Mas, em 75% desses casos, ela ocorre em conjunto a estas, fcando sua manifestação clínica tolerável quando a outra alergia é controlada.3 Em gatos, a doença é mais frequente do que a atopia e responde por 17% dos problemas alérgicos, com 25% dos pacientes apresentando DAPE ou atopia de forma concomitante.

Se o animal responder à dieta de exclusão, pode ser submetido a uma exposição provocativa, com a reintrodução de um dos ingredientes suspeitos por 10 a 14 dias. A intenção é identifcar o composto que desencadeia a reação alérgica e buscar uma dieta comercial que não o inclua em sua formulação. Alguns autores afrmam, porém, que de 20 a 30% dos cães e gatos com hipersensibilidade alimentar não podem consumir nenhuma dieta comercial e devem ser mantidos com dietas caseiras.3 Se o prurido persistir a despeito do controle de pulgas e da dieta de exclusão, pode-se fazer o diagnóstico presuntivo de dermatite atópica.

Atopia? Controle as pulgas

A dermatite atópica consiste numa predisposição genética do organismo a reagir de forma excessiva a alérgenos ambientais3 com os quais ele toma contato inalando, ingerindo ou absorvendo por via percutânea. Isso signifca que é uma doença sem cura, que poderá apenas ser controlada. A atopia manifesta-se em adultos jovens e, do ponto de vista clínico, tem a mesma apresentação das demais dermatites alérgicas, com alta frequência de infecções secundárias, sobretudo otite externa. Há indícios de que os atópicos tenham mais acometimento de lesões faciais do que os demais pacientes alérgicos, mas diversos estudos indicam que entre 75 e 80% deles são também hipersensíveis a picadas de ectoparasitas,3 o que mais uma vez sugere que não se adote o dermograma das lesões como única ferramenta diagnóstica.

A alta prevalência de DAPE entre atópicos explica o motivo pelo qual um rígido controle de ectoparasitas é necessário nesses pacientes. A medida, no entanto, apesar de ser fundamental, está longe de ser sufciente para o bom manejo da atopia. O paciente atópico exige um tratamento multimodal que considere o princípio da soma de efeitos (Quadro 2). Esse conceito fca claro se imaginarmos um animal com um nível leve de hipersensibilidade a alérgenos ambientais, mas combinado à infestação por ectoparasitas, piodermite e pele ressecada. Não há dúvida de que esse paciente terá um desconforto maior do que manifestaria se tivesse apenas a hipersensibilidade inicial.3

Nesse contexto, diferentemente do que se tende a fazer na prática clínica, a abordagem da atopia não pode se restringir à administração de glicocorticoides.

É preciso combinar terapias e medidas profláticas para manter o paciente ató- pico equilibrado com a menor dose de medicamentos possível e o menor risco de efeitos colaterais. Infecções de pele, pulgas e carrapatos são, portanto, os vilões das dermatopatias alérgicas, pois na imensa maioria dos casos levarão o paciente à crise. No que diz respeito aos ectoparasitas, porém, esse não é o único argumento que sustenta a necessidade de instituir protocolos rígidos de prevenção a todos os nossos pacientes, independentemente de serem ou não alergopatas. Pulgas sabidamente transmitem vermes, sendo o mais comum o Dipylidium caninum, causador de diarreia e melena.

Infecções de pele, pulgas e carrapatos são, portanto, os vilões das dermatopatias alérgicas, pois na imensa maioria dos casos levarão o paciente à crise.

A perda de sangue agrava a anemia que já pode decorrer da própria puliciose: 72 pulgas fêmeas consomem 1 mL de sangue ao dia.1-4 Não bastasse, a Ctenocephalides felis também tem sido implicada na transmissão de Rickettsia e Bartonella, além de Mycoplasma e Yersinia.4 Carrapatos, por sua vez, dispensam apresentação no que diz respeito ao seu potencial patogênico, sendo vetores de conhecidas hemoparasitoses (erliquiose, babesiose e rangeliose), muitas vezes fatais. Ectoparasitas, logo, devem ser combatidos. Sempre! E, especialmente para o sucesso no diagnóstico e no controle das alergopatias, esse combate é o ponto central e deve ser ininterrupto, ainda que o caminho seja longo e cansativo. Da primeira consulta ao diagnóstico de um caso de atopia, por exemplo, proprietário, paciente e médico veterinário podem ter de enfrentar três meses de testes. Nesse

período, não pode haver falhas no controle de ectoparasitas, sob pena de todo o esforço ser perdido. A conscientização dos donos é, portanto, um passo fundamental para o bom manejo de um alergopata.

Da primeira consulta ao diagnóstico de um caso de atopia, por exemplo, proprietário, paciente e médico veterinário podem ter de enfrentar três meses de testes.

“As opiniões aqui refletidas são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião da Bayer.”

Referências:

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