A avaliação nutricional é um processo de duas etapas (Figura 1).

1. A avaliação de triagem é realizada em todos os pacientes. Com base nesta avaliação, os animais saudáveis e sem fatores de risco não necessitarão de avaliações nutricionais adicionais. 2. A avaliação aprofundada é realizada quando, na avaliação de triagem, encontra-se ou suspeita-se de um ou mais fatores de risco relacionados à nutrição.

A parte da avaliação que contém a entrevista deve ser feita por uma pessoa treinada para trazer à tona as informações necessárias do cuidador que mais conheça o(s) animal(is). Um histórico nutricional detalhado deverá ser obtido. Existem vários formulários disponíveis para o registro destes achados^10,11.

Avaliação de Triagem

A avaliação nutricional faz parte do levantamento rotineiro de histórico e do exame físico de cada animal. As informações coletadas devem incluir a avaliação dos fatores específicos do animal, a dieta e o ambiente/manejo alimentar. Certos fatores inerentes à vida, isoladamente, podem não suscitar uma avaliação aprofundada se o animal estiver saudável. Nível baixo ou alto de atividade física, presença de vários animais na casa, gestação lactação ou idade < 1 ano ou > 7 anos, todos esses fatores geram a necessidade para uma avaliação pormenorizada. Embora estes fatores isoladamente não possam dar início a uma avaliação aprofundada, eles devem levar o veterinário a analisar minuciosamente a situação do animal.

A Tabela 2 lista os fatores predisponentes específicos conhecidos por influir no estado nutricional. Quando são identificados aspectos capazes de elevar o “índice de suspeição” para doenças relacionadas à nutrição, recomenda-se uma avaliação nutricional mais elaborada. A importância de uma avaliação nutricional aprofundada aumenta à medida que aumentam os fatores predisponentes e a sua gravidade. Além disso, se qualquer parâmetro apresentar-se de forma suficientemente preocupante, isto por si só basta para que seja feita uma avaliação aprofundada. Caso a avaliação de triagem resulte sem alterações, então a avaliação nutricional estará completa.

ICC e IMM

Use um método consistente e uma balança para aferir o peso corporal (PC), o índice de condição corporal (ICC) e o índice de massa muscular (IMM) para avaliar a condição corporal atual e suas mudanças ao longo do tempo. Embora cada sistema de mensuração possa ter seus méritos em situações específicas, o painel recomenda que a clínica escolha – e que todos os médicos e a equipe clínica utilizem, de forma consistente – um único sistema e registrem a pontuação total na qual este está baseado (por exemplo, o denominador).

O ICC avalia a gordura corpórea (Figuras 2A e 2B). Diversos sistemas de ICC são usados para a avaliação de cães e gatos (ex.: escalas de 5, 6, 7 ou 9)^7,12-14. No entanto, as diretrizes aqui descritas utilizarão uma escala de 9 pontos^13,14. Embora alguns pacientes extremamente obesos excedam o índice 9/9 de ICC, atualmente não existe qualquer sistema de mensuração validado para ir além deste ponto. O índice ideal para a maioria dos cães e gatos é de 4 a 5 na escala de 9. (Para alguns proprietários, isto pode parecer “magro demais”, daí a importância de se conscientizar o cliente.) Estes índices são baseados em um número limitado de estudos feitos em cães e gatos^15-18 e em outras espécies¹⁹. A predisposição patológica associada a índices elevados de ICC em animais adultos parece subir a partir de 6 na escala de 915,16. Não há registro de associações de risco semelhantes para outras etapas da vida em pacientes domiciliados, mas pode ocorrer em filhotes de cães com baixo ICC com base em estudos realizados com animais residentes em laboratórios¹⁷. É necessário que sejam realizados mais estudos em cães e gatos para que se possa avaliar mais profundamente os efeitos da condição corporal na prevenção de doenças.

O IMM difere do ICC porque avalia a massa muscular (Figura 3). A avaliação da massa muscular engloba o exame visual e a palpação por sobre os ossos temporais, escápulas, vértebras lombares e ossos pélvicos. A determinação da condição muscular é importante pois a perda muscular é maior em pacientes portadores da maioria das doenças crônicas e agudas (ex.: jejum prolongado por estresse) em relação aos animais sadios privados de alimento, quando se perde primariamente gordura (ex.: inanição simples). A perda muscular afeta adversamente a força, a imunidade, a capacidade cicatricial e está associada, de maneira independente, à mortalidade em humanos^20,21. Uma escala simples de IMM está sendo desenvolvida e validada atualmente^22,23. A experiência clínica dos autores sugere que uma identificação precoce de perda muscular sutil no estágio de “perda muscular moderada” é valiosa para uma intervenção bem sucedida. Clinicamente, ICC e IMM não estão diretamente relacionados. Um animal pode estar acima do peso mas ainda assim ter perda muscular significativa. Isto pode fazer com que um IMM de leve a moderado pareça relativamente normal caso não seja cuidadosamente examinado. Nestes casos, embora algumas áreas do corpo aparentem estar relativamente normais ou mesmo ter estoques excessivos de gordura (sobretudo sobre as costelas ou na região abdominal), a perda muscular é facilmente sentida nas áreas de proeminências ósseas. É necessário realizar a palpação para a obtenção acurada de ICC e IMM, principalmente em animais com pelagem de média a longa.

Avaliação aprofundada

Indica-se uma avaliação nutricional detalhada para explorar fatores relacionados ao animal, à dieta, à alimentação e ao ambiente em pacientes que, durante a avaliação de triagem, apresentaram predisposição para qualquer doença relacionada à nutrição (Tabela 2). Aqueles itens sugerem que a nutrição tem um papel importante no desenvolvimento ou no manejo de doenças latentes ou na etapa de vida de um animal. Primeiro revise e resuma o histórico, os registros médicos e as informações obtidas durante a avaliação de triagem. Em segundo lugar, obtenha dados adicionais apropriados, conforme descrito abaixo. Uma relação mais detalhada de fatores históricos relevantes pode ser encontrada em várias fontes de referência¹⁰.

Fatores relacionados ao animal

• Mudanças na ingestão alimentar ou alterações comportamentais (ex.: quantidade de alimento ingerido, mastigação, deglutição, náusea, vômitos, regurgitação).
• Condição da pele. Anormalidades relacionadas à nutrição podem estar associadas a várias combinações de pelo seco, facilmente depilável; pele seca, fina ou descamativa; e resistência reduzida à venopunção (devido à perda da densidade normal de colágeno da pele).
• Plano diagnóstico o Dados mínimos / exames laboratoriais adequados. o Entre os exames específicos, pode-se incluir um hemograma completo (para verificar se há anemia); urinálise; perfil bioquímico (com eletrólitos e albumina); cultura fecal; ou avaliação de outras concentrações de nutrientes que possam estar baixas (ou altas) como resultado de uma dieta desequilibrada (ex.: taurina, vitamina B12, ferro). o exames adicionais, conforme necessário (ex.: diagnóstico por imagem, endoscopia)
• Doenças atuais e medicação em uso. o Avaliar os efeitos da doença e de qualquer plano terapêutico no estado nutricional do paciente (ex.: doença da tireóide). o Alguns medicamentos (como os diuréticos, por exemplo) ou procedimentos médicos (como ressecção intestinal significativa, fixação de dreno) podem causar perda absortiva ou malabsorção de nutrientes essenciais.

Fatores relacionados à dieta

• Verifique a densidade calórica do alimento em uso (ou seja, a quantidade de calorias por grama, lata ou xícara de alimento), principalmente se o animal estiver abaixo ou acima do ICC desejado ou se o proprietário precisa utilizar porções excepcionalmente grandes ou pequenas para manter o ICC desejado (pode ser que seja necessário entrar em contato com o fabricante da ração para obter esta informação).
• Avalie outras fontes de nutrientes: petiscos, comida caseira, suplementos, alimento usado para a administração de medicamentos e brinquedos mastigáveis (como os de couro bovino).
• Caso haja qualquer patologia que possa ter sido o resultado de ingestão de alimento contaminado ou estragado, a dieta deve ser submetida a exames24. Dúvidas sobre a análise ou testagem de alimentos para investigação de potenciais toxinas podem ser esclarecidas pelo órgão oficial de controle de alimentos (relacionado no site www.aafco.org).
• Avalie os alimentos comerciais
• Tipo específico, formulação, variedade de sabor, onde quando foi comprado, condições de armazenamento.
o As especificações de rótulos de embalagens variam de um país para outro. No entanto, é importante estar atento ao papel do rótulo como propaganda²⁵.
-Em muitos países, a declaração de adequação da AAFCO fornece vários dados importantes:
• Indica se a dieta é completa e balanceada e, neste caso, para quais etapas da vida o alimento se destina. Todos os alimentos devem ser completos e balanceados. Se o rótulo disser “exclusivamente para uso intermitente ou suplementar”, este alimento não é completo e balanceado. Isto é aceitável se um alimento terapêutico veterinário estiver em uso para um propósito específico – ex.: doença renal grave.
• Os rótulos contêm uma ou mais declarações relacionadas à adequação nutricional.
1. “‘Nome’ foi formulado para atender aos níveis nutricionais estabelecidos pelos Perfis Nutricionais da AAFCO para Alimentos de Cães (ou Gatos) em ‘etapa(s) de vida’”. (Análise de Garantia do alimento.)
2. “Testes de alimentação animal utilizando os procedimentos da AAFCO confirmam que ‘Nome’ fornece uma nutrição completa e balanceada para ‘etapa(s) de vida’”. (Análise dos testes alimentares do produto.)
• Alimentos formulados são fabricados de forma que seus ingredientes atendam a níveis nutricionais específicos, sem que passem obrigatoriamente por testes alimentares; interprete-os com cautela. Entretanto, a utilização de testes alimentares não garante que o alimento forneça a nutrição adequada em todas as situações.
• A AAFCO fornece perfis nutricionais e regula a rotulagem de alimentos para animais em idade de crescimento, em fase de reprodução e adultos, mas não para cães e gatos geriátricos/ de idade avançada.

• Qual é a reputação do fabricante de alimentos para cães e gatos? Você já teve experiências positivas com seus produtos? Que informações objetivas (e não depoimentos) ele fornece sobre seus alimentos para auxiliá-lo na avaliação?
• As demais informações contidas no rótulo geralmente têm pouco valor prático para ajudar na avaliação nutricional. Uma vez que os proprietários de pequenos animais algumas vezes baseiam suas decisões de compra nos principais ingredientes ou em termos não regulamentados, tais como “holístico,” “human grade” ou “superpremium”, os veterinários e enfermeiros veterinários devem ajudá-los a tomar decisões baseadas em informação.
• Entre em contato com o fabricante do alimento em caso de dúvidas ou preocupações. Considere fazer as seguintes perguntas, caso seja apropriado:
- Existe um veterinário nutricionista ou equivalente na equipe de desenvolvimento de produtos desta empresa? Eles estariam disponíveis para consultas ou perguntas?
- Quem formula seus alimentos e quais as suas credenciais?
- Quais de suas dietas foram submetidas aos testes alimentares daAAFCO e quais foram submetidas à análise de nutrientes?
- Que medidas de controle de qualidade específicas vocês utilizam para garantir a consistência e a qualidade de sua linha de produtos?
- Você pode fornecer uma análise de garantia completa dos nutrientes do alimento de cão ou gato em questão, incluindo taxas de digestibilidade?

- Qual é o valor calórico por grama, lata ou xícara de seus alimentos?
- Que tipos de pesquisa foram realizadas com seus produtos? Os resultados foram publicados em periódicos científicos revisados por pares?
• Avalie os alimentos caseiros
• Pergunte ao cliente sobre a receita utilizada, a forma de preparo e armazenamento, troca ou substituição de receita.
- Considere as fontes e níveis de proteína, carboidratos, gordura, vitaminas e minerais; digestibilidade; biodisponibilidade.
- Leve em consideração as necessidades específicas de gatos (ex.: aminoácidos, ácido araquidônico, etc.).
• Entre em contato com um veterinário nutricionista certificado ou equivalente para avaliar ou formular a dieta caseira (Tabela 3).
• Avalie qualquer dieta não convencional, comercial ou caseira, para desequilíbrios nutricionais.
• Avalie os riscos adicionais de alimentos com carne crua (ex.: frescos, congelados, desidratados pelo frio, alimentos crus empanados ou revestidos e outras apresentações)^26-28. Organismos patogênicos podem causar gastroenterite e outras doenças e podem ser eliminados pelas fezes por longos períodos após a ingestão de carne crua contaminada, mesmo que o animal não apresente sinais clínicos. Se um paciente que tenha sido alimentado com dieta crua for hospitalizado, avalie o risco para a equipe hospitalar e para os outros animais internados. Além disso, alimentos crus contendo ossos podem estar associados a danos dentários e obstrução ou perfuração esofágica/gastrointestinal.
o Avalie os riscos de alimentos vegetarianos, sobretudo com gatos, mas também com os cães.

Fatores relacionados à alimentação e ao ambiente

• Alimentador primário do animal.
• Esquema alimentar (ex.: local, frequência).
• Problemas com múltiplos animais (competição pelo alimento, ameaças).
• Outros fornecedores e fontes de alimento.
• Enriquecimento ambiental (ex.: brinquedos, outros animais, abrigos, dispositivos para a distribuição de alimento).
• Atividade do cão ou gato na casa.
• Tipo (ex.: caminhadas na coleira, no quintal, passeios livres/ espontâneos).
• Quantidade (vezes por dia/ semana).
• Nível de energia e quantidade de atividade física¹⁰.
• Fatores ambientais estressantes (ex.: mudanças recentes na casa, estímulos externos incontroláveis, confl itos por fontes como o alimento ou o proprietário, confl itos entre os animais, etc.)^29-31.
• O ambiente tem um impacto direto sobre a nutrição. Um exemplo disto são as doenças do trato urinário inferior dos felinos (FLUTD): estudos laboratoriais³² e clínicos³³ com gatos portadores de FLUTD mostram que o ambiente tem um papel importante na manifestação de sinais, independentemente do alimento oferecido.
• Em cães, várias alterações clínicas – como a alimentação competitiva, a coprofagia e a obesidade
– foram associadas ao ambiente, assim como a fatores relacionados ao animal e à dieta^34,35. Além disso, o fornecimento de alimento através de brinquedos dispensadores pode melhorar o bem-estar de animais confinados a ambientes internos³⁶, portanto mudanças nos comedouros também podem ser mais importantes do que geralmente se imagina.

INTERPRETAÇÃO, ANÁLISE E AÇÃO

Após a avaliação nutricional, interprete e analise as informações levantadas a fim de traças um plano de ação. Leve em consideração:

Fatores Relacionados ao Animal

1. Avalie a condição do animal com relação à ingestão do alimento em uso.
2. Estime as necessidades energéticas atuais. Para pacientes internados, a taxa metabólica basal (TMB ou demanda energética em repouso ou RER em inglés) pode ser estimada utilizando qualquer uma dentre as muitas fórmulas publicadas^4,7. Para pacientes externos, as recomendações do rótulo ou a fórmula podem ser utilizadas como ponto de partida inicial para a cota energética diária, uma vez que as demandas energéticas podem variar 50% em ambas as direções para gatos, e em 30% (para mais ou para menos) em cães [particularmente em relação à demanda energética de manutenção (MER)⁴. A MER é dependente de ICC, sexo, estado reprodutivo (castrado, inteiro ou gestante), etapa da vida, grau de atividade e variáveis ambientais.
3. Crie um plano de monitoração. Ensine seu cliente a monitorar peso corporal, ICC, e/ou IMM, conforme necessário. Ajuste as quantidades de alimento conforme necessário para atender às mudanças de necessidade diária ao longo do tempo.
4. Ajuste ou inclua suplementos dietéticos, se necessário, recomendando tipos específicos e quantidades.
5. Uma mudança de dieta pode ser eventualmente necessária. As recomendações e preferências sobre métodos de transição alimentar variam, e não há qualquer evidência clara de que um método seja superior a outro. Os clínicos devem usar e recomendar técnicas com base em sua avaliação individual do cliente e do paciente. Alguns animais toleram a mudança dietética abrupta quase sem apresentar alterações, ao passo que outros aparentemente apresentam menos problemas gastrointestinais quando o alimento é alterado gradualmente, ao longo de 7 a 10 dias.

Fatores Relacionados à Dieta

1. Verifique se a quantidade e o tipo de alimento atuais são adequados com base na etapa da vida, estilo de vida/ grau de atividade, estado clínico, condição corporal, medicamentos em uso e/ou procedimentos médicos.
2. Se os fatores dietéticos estiverem inadequados, prepare um planejamento alimentar, incluindo os petiscos, que forneça o conteúdo calórico nutricional apropriado para o paciente.
3. Considere outras fontes de alimento nas recomendações diárias totais, se necessário.
4. Recomende um plano alimentar específico que englobe ração, petiscos, comida caseira, método de alimentação, local e frequência.

Manejo alimentar e fatores ambientais

1. Estabeleça quaisquer mudanças necessárias no manejo alimentar e no ambiente^33,37,38.
a. Enquanto alguns cães e gatos conseguem manter a condição corporal ideal quando alimentados ad libitum, outros necessitam ingerir quantidades controladas de alimentos para manter o peso ideal.
b. Confirme o uso do dosador de alimento adequado (ex.: uma xícara medidora de 8 oz ou 237 ml) e forneça o alimento em doses mensuradas (se o animal for alimentado em refeições ou ad libitum).
c. Mudanças de manejo podem incluir o fornecimento de brinquedos dispensadores de alimento e a redução do confl ito e da competição pelo alimento.
d. O enriquecimento ambiental pode englobar o aumento de oportunidades para atividade física (brincadeiras, exercício), assim como esforços para reduzir a percepção de ameaça causada pela presença de outros animais (humanos entre eles) e reduzir a frequência de mudanças comportamentais imprevisíveis no ambiente do animal³².

2. Elabore um planejamento para animais hospitalizados
a. Elabore um plano de monitoração e um plano de alimentação conforme discutido no tópico “fatores relacionados ao animal e à dieta” (ou seja: dieta, método de administração, quantidade e frequência).
b. Ofereça os alimentos usuais e preferidos (“alimentos confortáveis”), se isto for viável, para promover a ingestão de alimento. Evite apresentar novos alimentos que deverão ser utilizados por longo prazo para prevenir a aversão à dieta. Aversão à dieta é quando o animal evita um alimento que ele associe a uma experiência ruim.
c. O método de alimentação ideal necessário para atingir a demanda nutricional deve ser reavaliado diariamente, e pode ser:
i. Alimentação oral espontânea;
ii. Alimentação estimulada: pequenas mudanças – como aquecer o alimento, levar o animal a um local quieto para sua alimentação, pedir ao proprietário que ofereça o alimento na boca ou afagar o animal enquanto ele se alimenta – podem aumentar a ingestão de alimento;
iii. Alimentação assistida por seringa (cuidado com animais apresentando qualquer sinal de náusea ou estresse, pois isto pode induzir a aversões alimentares).
d. Outras técnicas de suporte nutricional podem ser necessárias para os animais que não tenham10 ingerido quantidades suficientes de alimento através dos métodos supracitados por 3 a 5 dias (isto inclui o tempo de apetite reduzido em casa, antes da internação) e para os quais não há qualquer expectativa de retomada da ingestão de alimento em quantidades satisfatórias antes que ocorra um comprometimento maior de seu estado nutricional^39,40.
i. Use uma sonda alimentar em animais que não estejam comendo quantidades adequadas voluntariamente. Use a nutrição parenteral em animais com disfunção gastrointestinal ou naqueles em que a alimentação enteral represente aumento do risco de falsa via (aspiração).
ii. Avalie cuidadosamente e observe as complicações associadas ao método de alimentação utilizado, sobretudo em pacientes apresentando lesões neurológicas ou naqueles que passam a maior parte do tempo deitados.

3. Elabore um planejamento para animais não-hospitalizados
a. Elabore um plano de monitoração e um plano de alimentação conforme discutido no tópico “fatores relacionados ao animal e à dieta” (ou seja: dieta, via, quantidade e frequência).
b. Informe ao cliente claramente sobre o manejo alimentar recomendado para garantir o sucesso do tratamento. O cliente faz parte do processo de decisão e implementação do plano de ação específico.
c. Caso o paciente seja obeso, providencie um plano abrangente para modificar o ambiente (ex.: exercícios, modificação comportamental e/ou prescrição de medicamentos para o controle do peso).
d. Criar um calendário específico para:
i. Acompanhamento telefônico para evocar questões e verifcar se as recomendações estão relacionadas ao manejo alimentar ou às modifcações ambientais estão sendo seguidas
ii. Repetir exame/avaliação

4. Consulte um especialista ou encaminhe o paciente para um especialista sempre que alguém não se sentir qualifcado para agir e monitorar um paciente (Tabela 3).