O presente manual foi desenvolvido para auxiliar o médico veterinário a responder as principais questões envolvendo o Diabetes mellitus, tais como: de nição da doença, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, monitorização do paciente, além das orientações que devem ser transmitidas aos proprietários. As particularidades do Caninsulin®, única insulina de uso veterinário disponível no mercado veterinário, também serão apresentadas.

Os temas propostos encontram-se distribuídos em seções específicas, de modo a facilitar a leitura e o entendimento, constituindo um guia prático para consulta.

O conhecimento da doença associado à adequada instituição do tratamento e orientações ao proprietário possibilitam um melhor controle do Diabetes mellitus, e consequentemente, o aumento na qualidade e expectativa de vida do paciente.

1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA

O que é o Diabetes mellitus?

Conjunto de transtornos metabólicos de diferentes etiologias, caracterizados por hiperglicemia crônica resultante da diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina e/ou da de ciência de sua secreção - American Diabetes Association (ADA).

A glicose é a principal fonte de energia do organismo. No entanto, para que a glicose entre na célula e seja utilizada como fonte de energia é necessária a ação da insulina. Em situações nas quais a insulina não consegue agir (resistência insulínica) ou em que há falta de insulina por de ciência da sua secreção, não haverá captação de glicose pelas células e consequentemente ocorrerá hiperglicemia.

De acordo com a etiopatogenia, pode-se classificar o Diabetes mellitus (DM) em:

• Tipo I: decorrente da destruição imunomediada do pâncreas
• Tipo II: decorrente da resistência insulínica

A doença também pode ser classificada de acordo com a terapia:

• DM dependente de insulina
• DM não dependente de insulina

IMPORTANTE: os termos DM dependente de insulina e DM tipo I não devem ser utilizados como sinônimos. Da mesma forma, também é incorreto a rmar que DM não dependente de insulina e DM tipo II são sinônimos.

2. INCIDÊNCIA EM CÃES E GATOS

Incidência

Tanto no cão quanto no gato, a incidência do Diabetes mellitus varia entre 1:100 e 1:500. A doença acomete cães com idades entre 4 e 14 anos, sendo o pico de prevalência entre 7 e 10 anos. Na espécie canina, as fêmeas são mais acometidas em relação aos machos. Nos gatos, o diabetes acomete animais de todas as idades, principalmente aqueles com idade superior a seis anos. Não há predisposição sexual e/ou racial, no entanto, em machos, a castração aumenta a incidência.

O hormônio insulina

Sintetizada pelas células B das ilhotas pancreáticas, a insulina é um hormônio peptídeo (proteico) cuja estrutura varia entre as espécies. A insulina do cão é idêntica à insulina suína, e quando comparada à humana difere em um aminoácido. Já a insulina do gato difere em quatro aminoácidos em relação à insulina humana e em três aminoácidos quando comparada à suína.

A administração exógena de insulina com estruturas químicas diferentes pode predispor a formação de anticorpos anti-insulina. Em cães, a produção de anticorpo anti-insulina pode promover uma redução na ação da insulina ou mesmo resistência insulínica, e consequentemente mau controle glicêmico.

CANINSULIN® é uma INSULINA DE USO VETERINÁRIO. Consiste em uma suspensão aquosa de insulina-zinco que contém 40 UI/mL de insulina suína de alta purificação, sendo composta por 30% de insulina de zinco amorfa e 70% de insulina de zinco cristalina.

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAs

Entendendo as manifestações clínicas

Com o aumento da concentração plasmática de glicose, o limiar de reabsorção tubular renal de glicose é excedido, resultando em glicosúria persistente e conduzindo à diurese osmótica, responsável pelo aparecimento de sintomas clínicos característicos do Diabetes mellitus: POLIÚRIA e POLIDIPSIA compensatória.

A ausência de glicose nas células do centro da saciedade (localizado no hipotálamo) promove um quadro de glicocitopenia e consequente não supressão da sensação de fome, ocasionando a POLIFAGIA.

A insulina é um hormônio anabólico, e desta forma, sua de ciência leva ao aumento no catabolismo de proteínas (aumento da proteólise muscular) e mobilização de gorduras (lipólise), promovendo assim a PERDA DE PESO.

IMPORTANTE: nos casos em que o paciente apresentar anorexia e/ou vômito deve-se investigar a presença de cetoacidose diabética.

4. DIAGNÓSTICO EM cães e gatos

Como realizar o diagnóstico em cães?

Baseia-se na presença das principais manifestações clínicas (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso) e na constatação de hiperglicemia (glicemia em jejum, acima de 200mg/dL) e de glicosúria persistentes.

• GLICEMIA (mensuração da glicose sérica): pode ser determinada enviando-se a amostra (sangue total, plasma ou soro) para laboratórios veterinários ou ainda por meio de glicosímetros portáteis (amostra de sangue total).

IMPORTANTE: recomenda-se verificar a calibragem do glicosímetro e se o mesmo possui precisão comprovada em cães.

• GLICOSÚRIA (presença de glicose na urina): pode ser identificada utilizando fitas reagentes que alteram sua cor quando a glicose está presente na urina.

Em cães cuja suspeita diagnóstica é o Diabetes mellitus, a glicemia pode ser realizada mesmo que não estejam em jejum. Nestes casos, se o valor da glicemia for superior a 273 mg/dL confirma-se o diagnóstico. Tal hiperglicemia denomina-se INEQUÍVOCA.

Como realizar o diagnóstico em gatos?

Além da presença das manifestações clínicas e da constatação de hiperglicemia (em jejum) e de glicosúria, recomenda-se realizar a mensuração da FRUTOSAMINA, uma vez que gatos não diabéticos podem apresentar hiperglicemia decorrente do estresse. A frutosamina é uma proteína glicada formada da ligação entre glicose e albumina. Gatos diabéticos apresentam frutosamina acima dos valores de referência.

INTRODUÇÃO AO TRATAMENTO

Explicando o tratamento ao proprietário

Durante a terapia o proprietário de um animal diabético precisa aprender a participar ativamente no monitoramento do progresso de seu cão ou gato. Se bem instruídos, a maioria dos proprietários aprende rapidamente a dar injeções de insulina, monitorar com precisão a glicemia e registrar os sinais clínicos de seu animal. É também o proprietário do animal que precisará adotar e manter um regime alimentar e de exercícios físicos regulares para seu animal de estimação. Por isso, lembre-se que eles necessitarão de sua ajuda para começar!

É fundamental que o proprietário do paciente diabético compreenda todos os aspectos da doença e principalmente que a sua participação no tratamento será decisiva para a sobrevivência do paciente e o sucesso terapêutico.

A aplicação de insulina no paciente deve ser diária e obrigatoriamente em horários fixos. Deve-se utilizar exclusivamente seringas específicas 40 UI.

Quais os tipos de insulina?

As insulinas podem ser classificadas de acordo com a duração de seu efeito:

• AÇÃO CURTA: efeito imediato. Pico de ação entre 30 e 120 minutos. Administração por via IV, IM ou SC. Por exemplo, insulina regular
• AÇÃO INTERMEDIÁRIA: início de ação 30 a 120 minutos após a aplicação. Pico de ação entre 2 e 10 horas. Administração apenas por via SC. Por exemplo, Caninsulin® e insulina NPH
• AÇÃO LONGA: início de ação 30 minutos a 8 horas após a aplicação. Pico de ação entre 4 e 16 horas. Administração apenas por via SC. Por exemplo, insulinas ultralenta e PZI

Armazenamento da insulina

Armazenar o frasco na posição vertical, em local refrigerado (temperatura entre 2oC e 8 C), protegido da luz, fora de embalagem térmica ou isopor, distante do congelador.

6. TRATAMENTO PREPARO DA DOSE

Preparando a dose de insulina

• Após lavar as mãos, retire o frasco de Caninsulin® da geladeira. Role o frasco gentilmente entre as mãos até que o conteúdo esteja homogêneo. Não agite o frasco
• Limpe o topo do frasco com algodão umidecido com álcool
• Cuidadosamente remova a tampa da agulha da seringa de 40 UI, puxe o êmbolo até a dose recomendada, permitindo a entrada de ar no interior da seringa (A)
• Introduza a agulha no frasco de insulina e injete o ar (B)
• Sem retirar a agulha do frasco, vire-o de cabeça para baixo (C)
• Certifique-se que a ponta da agulha está dentro do líquido e então retire a dose correta de insulina (D)
• Antes de remover a agulha do frasco verifique se existem bolhas no interior da seringa. Se estiverem presentes, mantenha a agulha para cima e bata gentilmente na lateral superior da seringa até que as bolhas fiquem somente no topo da seringa. Injete este ar residual no frasco e puxe novamente o êmbolo para completar a seringa com a quantidade de insulina recomendada (E)
• Antes de retirar a agulha do frasco, certifique-se quanto à leitura das marcações de insulina, para que a dose esteja correta (E)

7. TRATAMENTO LOCAL DE APLICAÇÃO

Local de aplicação da insulina

• As injeções devem ser administradas no gradil costal do paciente, por via subcutânea
• Recomenda-se alternar o local de aplicação entre o lado direito e esquerdo do paciente
• Segure a seringa com a mão. Não coloque o dedo que apertará o êmbolo enquanto a agulha não for introduzida na pele do paciente. No início do tratamento, recomenda-se que outra pessoa auxilie na contenção do paciente (F)
• Utilizando a mão que encontra-se livre, puxe uma dobra de pele para cima e introduza a agulha no centro da dobra. Em seguida, aperte o êmbolo da seringa para a introdução da insulina (G)
• Afague o paciente para que ele sempre colabore nas próximas aplicações

8. TRATAMENTO ® PRESCREVENDO CANINSULIN®

Dosagem

Em cães, o Caninsulin® pode ser administrado a cada 24 horas. Dessa Forma:

A dose inicial diária é de 1 UI por kg e mais a dose suplementar por peso:

• 1 UI para cães com menos de 10 kg
• 2 UI para cães com cerca de 10 kg
• 3 UI para cães entre 12 e 20 kg
• 4 UI para cães acima de 20 kg

A dose e intervalo de aplicação podem ser extremamente variáveis devido a resposta individual de cada paciente. Por isso, recomenda-se que o Médico Veterinário avalie e indique o protocolo ideal para cada animal. Em alguns casos, poderão ser necessárias 2 aplicações diárias.

Em gatos, a dose inicial de Caninsulin® deve ser determinada de acordo com a concentração de glicose no sangue no momento do diagnóstico. Dessa forma:

• 0,5 UI por kg de peso, a cada 12 horas, se a glicemia for superior a 360mg/dL
• 0,25 UI por kg de peso, a cada 12 horas, se a glicemia for inferior a 360mg/dL

Posteriormente, a dose deverá ser ajustada de acordo com a resposta terapêutica.

9. TRATAMENTO CONTRA-INDICAÇÕES DO USO DO CANINSULIN®

Existem contra-indicações no uso do Caninsulin®?

• não deve ser administrada pelas vias intravenosa e intramuscular
• não é indicada para o tratamento de pacientes diabéticos que estejam em cetoacidose
• não deve ser administrada se o paciente apresentar hiporexia e/ou emêse

Como no Brasil as insulinas de uso humano possuem concentração de 100 UI/mL, nas farmácias humanas estão disponíveis apenas seringas U-100 (que podem ser de 30, 50 e 100 unidades e que correspondem respectivamente a 0,3; 0,5 e 1mL). Por esse motivo, a MSD Saúde Animal disponibiliza para venda em clínicas veterinárias as seringas U-40, específicas para o Caninsulin®, as quais possuem concentração de 40 UI/mL.

10. Monitorização TRATAMENTO

Monitorização

O objetivo do tratamento é eliminar as manifestações clínicas do Diabetes mellitus além de evitar as complicações crônicas associadas à doença. Cães diabéticos bem controlados não precisam apresentar normoglicemia (80 a 120 mg/dL). Os pacientes se apresentarão saudáveis e assintomáticos se os valores de glicemia estiverem entre 100 e 250 mg/dL na maior parte do dia. Em gatos, a glicemia deve ser interpretada com cautela, visto que podem apresentar hiperglicemia decorrente do estresse.

No início, os ajustes na dose da insulina devem ser feitos a cada 7 a 14 dias. É importante levar em consideração:

• Opinião do proprietário sobre a intensidade das manifestações clínicas bem como do estado geral do paciente
• Estabilidade do peso corporal (pacientes com mau controle glicêmico perdem peso)
• Achados do exame físico do paciente
• Mensuração da glicemia em jejum, antes da aplicação da insulina: cães com bom controle apresentam glicemia entre 126 e 288 mg/dL
• Mensuração da glicemia no pico de ação da insulina (6 a 8 horas após aplicação da insulina): cães com bom controle apresentam glicemia entre 100 e 150 mg/dL
• Em gatos deve-se avaliar os valores da frutosamina: concentrações entre 350 e 400 μmol/L sugerem excelente controle glicêmico
• Normalmente não devem ser feitos alterações na dosagem com frequência maior do que a cada 3 a 4 dias.

11. CONTROLE GLICÊMICO ADEQUADO

Avaliando o controle do diabetes

PERGUNTE AO PROPRIETÁRIO:

• O paciente está bebendo água em excesso?
• Houve alteração na frequência da urina bem como no seu volume?
• O paciente ainda continua com apetite exagerado?
• O paciente ainda continua com apetite exagerado?

IMPORTANTE: Pacientes com bom controle glicêmico não apresentam poliúria, polidipsia e polifagia!

VERIFIQUE O PESO DO PACIENTE:

• Ganho de peso esperado: manter a dose da insulina
• Ganho de peso excessivo: diminuir a dose da insulina e reavaliar após, no mínimo 5 a 7 dias
• Perda de peso: aumentar a dose da insulina e reavaliar após, no mínimo 5 a 7 dias

Mensuração das glicemias

As mensurações têm por objetivo identificar o nível glicêmico mais baixo e a duração do efeito da insulina. Devem ser realizadas:

• Imediatamente antes da aplicação da insulina e no pico de ação da insulina (6 a 8 horas após a aplicação)
• CURVA GLICÊMICA: glicemias a cada duas horas durante o período de 12 horas. Tal procedimento deve ser realizado preferencialmente na residência do paciente, para evitar a hiperglicemia de estresse.

Qual é o nível glicêmico mais baixo?

• Glicemia <100 mg/dL: diminuir a dose da insulina e reavaliar em 5 a 7 dias
• Glicemia entre 100 a 150 mg/dL: manter a dose da insulina
• Glicemia >150 mg/dL: aumentar a dose ou dividir em 2 administrações diárias (cães de raças pequenas - 0,5 UI/ Kg/ 2 x ao dia ; cães de raças médias e grandes - 0,25 UI/Kg/2 x ao dia)

Qual a duração do efeito da insulina?

• < 12 horas (glicemia acima de 250 mg/dL): iniciar aplicação de insulina a cada 12 horas
• > 14 horas (glicemia abaixo de 250 mg/dL): manter aplicação de insulina a cada 24 horas

12. A alimentação do paciente diabético

Qual deve ser a dieta para o paciente diabético?

A quantidade e a composição das refeições devem ser sempre as mesmas e em horários pré-determinados. Recomenda-se o uso de rações comerciais específicas para pacientes diabéticos, as quais apresentam baixo teor de carboidratos solúveis e alto teor de fibras, o que reduz a hiperglicemia pós-prandial.

IMPORTANTE: recomenda-se calcular a quantidade de ingestão calórica diária para cada paciente, com o objetivo de se evitar a ocorrência de obesidade, e consequentemente, a resistência insulínica.

Com relação ao plano de alimentação para cães:

Protocolo para uma dose diária de insulina

• 1a refeição (metade da quantidade total diária) administrada no mesmo horário de aplicação da insulina
• 2a refeição (a outra metade), 4 a 5 horas após aplicação da insulina

Protocolo para duas doses diárias de insulina

• 1a refeição (metade da quantidade total diária) administrada no mesmo horário de aplicação da 1a dose de insulina
• 2a refeição (a outra metade), no mesmo horário de aplicação da 2a dose de insulina

Com relação ao plano de alimentação para gatos:

O alimento deve permanecer à disposição durante o dia todo, não ultrapassando a quantidade de ingestão calórica diária.

13. TRANSIÇÃO DA INSULINA NPH para o Caninsulin®

Transição da insulina nph para Caninsulin®

A transição da insulina NPH (uso humano) para o Caninsulin® (uso veterinário) é bastante simples. Deve-se administrar a mesma dosagem para o paciente. Por exemplo, um cão recebendo 20 UI de insulina NPH deverá receber 20 UI de Caninsulin®.

IMPORTANTE:

• UTILIZE SERINGA ESPECÍFICA, de acordo com a concentração da insulina:
  
• MANTENHA A MESMA FREQUÊNCIA. Por exemplo, se antes da transição o paciente recebia a insulina NPH a cada 24 horas, após a transição deverá receber o Caninsulin® também a cada 24 horas. O mesmo se aplica para pacientes tratados com insulina a cada 12 horas.

14. INVESTIGANDO POSSÍVEIS FALHAS no controle glicêmico

Por que o paciente não apresenta bom controle glicêmico?

FATORES HUMANOS ASSOCIADOS

• É a mesma pessoa que administra a insulina ao paciente?
• A insulina está sendo homogeneizada suavemente e de maneira correta?
• A seringa utilizada é a correta? A dose colocada na seringa está correta?
• A aplicação tem sido feita de maneira correta (pela via subcutânea)? O local da aplicação está correto?
• O paciente está se alimentando no horário prescrito? Em quais horários o paciente está comendo?
• O paciente ingere outros tipos de alimentos além do alimento prescrito (ração terapêutica) ?
• O paciente fez uso de alguma medicação que contenha corticóide em sua fórmula (tópico ou oral)?

FATORES ASSOCIADOS A INSULINOTERAPIA

• O frasco de inslunia foi armazenado adequadamente (posição vertical) e protegido da luz?
• A insulina foi refrigerada em temperatura correta?
• Qual a data de validade da insulina?
• A insulina foi diluída?
• O frasco de insulina ainda encontra-se estéril?

FATORES ASSOCIADOS À RESISTÊNCIA INSULÍNICA

• Hiperadrenocorticismo canino?
• Infecção está presente (dérmica, trato urinário)?
• Hipotireoidismo canino?
• Diestro (em cadelas)?
• Obesidade?
• Pancreatite? Insuficiência pancreática exócrina?
• Hipertireoidismo felino?
• Acromegalia felina?

15. COMPLICAÇÕES DO DM/PROGNóstico

Quais as complicações do Diabetes mellitus?

• HIPOGLICEMIA: (valores de glicemia abaixo de 60 mg/dL): ocorre secundariamente ao excesso de insulina. O paciente pode apresentar tremores, ataxia, desorientação, convulsões e coma. Preconiza-se a rápida administração de glicose por via oral pelo proprietário. IMPORTANTE: o médico veterinário deve avaliar o paciente e realizar os ajustes na dose da insulina.
• CETOACIDOSE DIABÉTICA: (acidose metabólica decorrente de hiperglicemia e acúmulo de corpos cetônicos). O paciente apresenta anorexia, vômito, letargia, prostração, desidratação, taquipneia. IMPORTANTE: o paciente deve ser hospitalizado para realização de tratamento intensivo.
• EFEITO SOMOGYI: hiperglicemia rebote que pode ocorrer em resposta a uma hipoglicemia. Tal efeito se deve à liberação de hormônios hiperglicemiantes, tais como adrenalina, cortisol, glucagon e hormônio do crescimento. Deve-se suspeitar desta condição quando o paciente apresenta histórico de ganho de peso e/ou glicemias abaixo de 60 mg/dL no pico de ação da insulina. Neste caso deve-se reduzir a dose da insulina.

Prognóstico

O prognóstico para o paciente diabético depende da presença ou não de doenças concorrentes, da correta instituição do tratamento pelo médico veterinário bem como da dedicação do proprietário na realização do tratamento. Geralmente o prognóstico é bom e o paciente diabético pode apresentar qualidade de vida semelhante a de um paciente saudável.

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