Cistite Idiopática Felina: Aspectos clínicos, fisiopatológicos e terapêuticos - Heloisa Justen e Carla Regina G. Rodrigues Santos
Heloisa Justen e Carla Regina G. Rodrigues Santos
Heloisa Justen
Profa. Associado III da UFRRJ
- • Profa. e Orientadora do Curso da Pós-graduação em Medicina Veterinária.
- • Patologia e Ciências Clínicas da UFRRJ.
- • Responsável pelo Setor Exclusivo de Atendimentos de Gatos Domésticos do Hospital Veterinário da UFRRJ.
- • Tutora dos Residentes de Clínica Cirúrgica e Medicina Felina do Hospital Veterinário da UFRRJ.
- • Doutora na área de Patologia Experimental na Faculdade de Medicina da UFF.
- • Mestre na área de Cirurgia Veterinária pela UFF.
Carla Regina G. Rodrigues Santos
Médica Veterinária
- • Graduada em Medicina Veterinária pela UFF/2007.
- • Graduada em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais pela Universidade Castelo Branco/2015.
- • Aluna de Mestrado no Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária da UFRRJ.
- • Área de atuação: Clínica Médica e Cirúrgica de Felinos.
CISTITE IDIOPÁTICA FELINA: ASPECTOS CLÍNICOS, FISIOPATOLÓGICOS E TERAPÊUTICOS
INTRODUÇÃO
Os sinais clínicos de Doença do Trato Urinário Inferior (DTUI), representam um dos principais motivos pelo qual o gato é levado à clínica veterinária. Estes sinais podem estar presentes individualmente ou associados. Disúria (sensação de dor ao urinar), hematúria (presença de sangue na urina), periúria (micção em local inadequado), polaquiúria (micção frequente em pequenas quantidades) e estrangúria (micção lenta e dolorosa da urina) são as manifestações mais frequentes (figura 1 e 2).
A apresentação clínica da DTUI obstrutiva e não obstrutiva em felinos, é comum às diversas causas com fisiopatologias diferentes (figura 3). Há mais de quarenta anos, alguns termos têm sido utilizados na tentativa de descrever e identificar a DTUI em felinos (figura 4).
Em 1970, Osbaldiston e Taussig, utilizaram o termo Síndrome Urológica Felina (SUF) para descrever o conjunto de sinais clínicos associados a DTUI obstrutiva ou não obstrutiva, independente da causa subjacente. Já em 1984, Osborne e colaboradores sugeriram que o termo “SUF” fosse substituído por Doença do Trato Urinário Inferior em Felinos (FLUTD).
Se estabelece assim uma doença de causas heterogêneas, com objetivo de direcionar e identificar a causa subjacente sempre que possível, baseada na presença de alterações morfológicas, mecanismo fisiopatológico e a região anatômica acometida do trato urinário inferior.
Em 1999, um estudo comparou a doença no trato urinário inferior em felinos com o modelo de cistite intersticial em mulheres. Muitas semelhanças entre a doença idiopática do trato urinário inferior em felinos e a cistite intersticial humana têm sido relatadas (Quadro 1).
A cistite intersticial em felinos (CI) está relacionada à inflamação neurogênica da bexiga, com apresentação de sinais clínicos frente a situações de estresse agudo ou crônico.
O diagnóstico da cistite intersticial em gatos só pode ser realizado com exame de cistoscopia e preferencialmente associado ao exame histopatológico. Na cistoscopia de gatos com cistite intersticial foram observados edema da mucosa e presença de petéquias na lâmina própria.
Já na avaliação histopatológica, observa-se um pronunciado edema de lâmina própria, infiltrado inflamatório mononuclear, aumento de número de mastócitos na mucosa vesical, epitélio pregueado, petéquias subepiteliais e inflamação perineural.
Invariavelmente, a maioria dos gatos com sinais de doenças de trato urinário inferior recebe o diagnóstico de cistite idiopática. Talvez isto se dê pela limitação na realização da cistoscopia e histopatologia vesical, subestimando o número de gatos que apresentam cistite intersticial.
CISTITE IDIOPÁTICA FELINA
A Cistite Idiopática Felina (CIF) é definida como uma doença crônica, inflamatória, com apresentação clínica de micção dolorosa, ausência de infecção bacteriana, de etiopatogenia ainda não definida. É provável que se trate de uma síndrome com múltiplas causas, dado o espectro de apresentação e manifestação clínica da CIF. Crescentes evidências sugerem que alterações na permeabilidade epitelial da bexiga e alterações neuroendócrinas desenvolvem um importante papel na fisiopatogenia.
O aparecimento de sinais clínicos de DTUI em resposta a situações de estresse enfatizam o envolvimento do sistema nervoso simpático (SNS) na patogenia da cistite idiopática em gatos. O estresse e a dor estimulam a atividade do SNS, que resulta na liberação de catecolaminas. O locus coerulus é responsável pelo estado de sono, vigília, analgesia e resposta visceral ao estresse. A noradrenalina é o principal neurotransmissor produzido e liberado pelas células que compõem o locus coerulus localizado na ponte.
A tirosina hidroxilase é uma enzima limitante da taxa da síntese de catecolaminas. A avaliação por imunohistoquímica do complexo locus coerulus de gatos com DTUI, na fase quiescente ou assintomática da doença, demonstrou um aumento significativo da imunorreatividade desta enzima. Tal achado sugere a existência de uma população de felinos que apresentam uma hiperatividade do SNS.
O estresse é uma resposta não específica do corpo a algum agente nocivo ou estressante. Esse agente pode ser físico, químico, ou de caráter psicológico. Acredita-se que em gatos com CIF, o estresse leva a liberação excessiva de catecolaminas pela ativação direta do SNS, e pelo aumento do cortisol através da estimulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (Figura 5). Estes gatos não apresentam feedback negativo com o aumento do cortisol, demonstrando uma resposta insensível ao mesmo.
Além de apresentarem uma dessensibilização funcional de adrenoceptores alfa-2 centrais, provavelmente como consequência da estimulação crônica a partir de níveis elevados de catecolaminas. A ativação do SNS pode aumentar a permeabilidade epitelial vesical e tornar possível que agentes nocivos na urina tenham acesso a neurônios aferentes sensoriais, resultando em dor e inflamação. A inflamação neurogênica é iniciada pela excitação de neurônios aferentes sensoriais das fibras C e mediada por neuropeptídios, como a substância P.
Os neurônios aferentes da bexiga em gatos com CIF mostram aumento da excitabilidade ante estímulos em comparação com aqueles gatos sadios. Além disso, receptores de substância P estão aumentados na bexiga de gatos com CIF. A interação de neuropeptídios com receptores teciduais resulta em muitas alterações, tais como vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e ativação de mastócitos. Os efeitos associados de neuropeptídios e mediadores de mastócitos podem resultar em dor, inflamação lesão tissular e fibrose na bexiga.
Em uma bexiga saudável, uma camada fina de glicosaminoglicano (GAG) e glicoproteínas formam uma barreira que previne o vazamento da urina através do epitélio da vesícula urinária. Uma hipótese para o mecanismo patogênico da cistite intersticial em pacientes humanos, envolve a interrupção dessa fina camada, o que permite a migração de solutos urinários em todo o epitélio.
Em especial, o íon potássio leva a despolarização de nervos e musculatura na submucosa, causa injúria tecidual e estimulam os neurônios sensoriais. Em gatos com CIF, a excreção urinária de GAG está diminuída em comparação com gatos sadios. Não se conhece a causa das alterações na camada de GAG e se as alterações são a causa da doença ou se mostram secundárias a outros mecanismos (Figura 6).
Fatores ambientais podem contribuir para alterar a frequência de micção e aumento de concentração urinária, incluindo decréscimo da ingestão de água, confinamento, dificuldade para locomoção, caixas de areia sujas ou pouco disponível e agressão entre gatos. Assim, ocorre o aumento do tempo de contato entre a urina, com alta concentração, e a mucosa vesical, induzindo à inflamação e alteração na sua permeabilidade.
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA CISTITE IDIOPÁTICA
A cistite idiopática é uma patologia de gatos jovens, incomum em gatos com menos de 1 ano e acima de 10 anos. Machos e fêmeas podem ser acometidos, apesar de alguns estudos relatarem uma prevalência maior em machos. Gatos de raça pura são mais acometidos. As raças mais acometidas podem variar de acordo com a região estudada, mas os gatos da raça persa, siameses e mestiços são sempre citados.
Gatos que se alimentam com mais de 50% de ração seca, gatos castrados e com sobrepeso também fazem parte do grupo de risco. Os fatores de risco como estresse ambiental e manejo inadequado (Quadro 2), comorbidades e predisposição individual assumem uma grande importância na CIF.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Notavelmente, mais da metade dos gatos que apresentam sinais clínicos de trato urinário inferior não obstruídos e de causa desconhecida é diagnosticada com CIF.
Gatos com CIF apresentam uma grande variedade em sua apresentação clínica, incluindo obstrução uretral (15% a 20%), episódio agudo autolimitante livre de obstrução (80% a 90%), episódios recorrentes (2% a 15%), ou episódios crônicos persistentes (2% a 15%).
A exacerbação e remissão destes sinais clínicos, com episódios autolimitantes, e de curta duração (até sete dias) é típico da CIF. Cerca de 65% dos gatos apresentam sinais recorrentes dentro de 1 a 2 anos.
DIAGNÓSTICO
O exame físico de gatos com CIF pode revelar bexiga vazia, parede espessada e dolorosa. A alopecia ventral abdominal e inguinal bilateral pode estar presente pelo excesso de autolimpeza crônica pela dor abdominal (Figura 7).
É essencial obter o histórico completo, incluindo dados de manejo ambiental, histórico alimentar, assim como exames laboratoriais e de imagem do trato urinário. A urinálise é fundamental e deve ser realizada, preferencialmente, com a urina coletada de forma asséptica e enviada para cultura (Figura 8).
Não há alterações características na urinálise dos gatos com CIF. A hematúria é encontrada com frequência, mas pode ser um achado intermitente, além de ser uma alteração induzida por métodos de coleta como compressão manual da bexiga, cistocentese ou cateterismo. Proteinúria e cristalúria também podem estar presente na urina destes gatos.
A inflamação neurogênica da mucosa da bexiga leva ao extravasamento de proteínas do plasma para urina aumentando o pH urinário e levando a formação de cristais de estruvita. Geralmente, a densidade urinária está aumentada.
O exame radiográfico do trato urinário (inferior e superior) e a ultrassonogra a abdominal devem ser realizados de rotina para diagnósticos diferenciais. O principal achado nestes exames é o aumento da espessura da parede da bexiga (Figura 9).
SÍNDROME DE PANDORA
Embora os acrôminos “SUF”, “DTUIF”, “CI”, e “CIF” definam com precisão um distúrbio do trato urinário inferior em gatos, eles não representam a extensão dos problemas que acontecem em muitos animais sintomáticos. Desde 2011, o termo “Síndrome de Pandora” tem sido utilizado para definir gatos com sinais de doença do trato urinário inferior, mas com uma visão mais ampliada das possíveis causas desta disfunção urológica.
Este termo parece apropriado por pelo menos duas razões. Primeiro, porque não determina nenhuma causa ou órgão específico na presença dos sintomas e, em segundo lugar, estimula a buscar e identificar possíveis causas com uma visão clínica generalista do gato.
A Síndrome de Pandora tem como contexto a caixa de pandora, um mito grego de uma caixa que guardava todos os males do mundo no momento da criação da humanidade. Depois que ela é aberta, todos os males do mundo são liberados. É usado como uma metáfora comum para se referir a uma grande quantidade de males/problemas sem definição específica.
O desenvolvimento da Síndrome de Pandora está relacionado aos fatores de susceptibilidade e ambientais. Os animais se tornam susceptíveis do ponto de vista da evolução, herança genética parental, e presença de efeitos epigênicos. Um ambiente desafiador com eventos de estresse pode levar ao desenvolvimento de doenças crônicas pela ativação e expressão genética destes indivíduos (Figura 10).
O histórico completo e o exame físico detalhado, além de conhecer o ambiente do paciente no momento em que iniciou a apresentação clínica de sinais de doença do trato urinário inferior é importante para avaliar o risco do gato desenvolver a Síndrome de Pandora.
Informações de onde o gato foi adquirido, conhecer o ambiente em que o gato vive (estrutura física e prática de manejo), identificar se apresenta algum outro problema físico ou comportamental, histórico familiar e avaliar a presença de sinais referíveis a outros órgãos (pele, pulmão, Trato GI) fazem parte da anamnese deste paciente. Existem três critérios clínicos, que sugerem o diagnóstico desta síndrome (Figura 11).
TRATAMENTO
O tratamento da CIF tem como finalidade diminuir a gravidade e a frequência dos sinais clínicos e não a cura. Já que não há etiologia definida. É importante que o tutor compreenda a doença e realize as alterações recomendadas.
A redução do estresse com enriquecimento e manejo ambiental, aumento da ingestão de água, cuidado com caixa de areia, alimentação e terapia medicamentosa são propostas para o tratamento.
MANEJO AMBIENTAL
O manejo e enriquecimento ambiental é o ponto chave para diminuir a hiperexcitação simpática, reduzir o estresse e prolongar o tempo entre os episódios de CIF. Isto é fundamental, principalmente para gatos confinados em ambiente interno, com objetivo de proporcionar ao gato um senso de controle sobre o ambiente e que se comporte de maneira apropriada para espécie.
O conhecimento dos cinco pilares para a manutenção de um ambiente saudável para os gatos é de extrema importância (Quadro 3), assim como definir as estratégias para prevenir e reduzir o estresse em gatos.
É extremamente estressante para a espécie competir por estes recursos. Em residências com alta densidade populacional, essa competição pode ser ainda mais grave. Até mesmo a alimentação, a água e a caixa de areia não são geralmente administrados como deveriam porque muitos tutores não compreendem as particularidades da espécie.
As estratégias de enriquecimento ambiental para gatos de ambientes internos com CIF têm como objetivo aumentar a interação com tutor, minimizar conflitos, fornecer todo recurso necessário e realizar alterações de forma gradual. Os gatos preferem evitar outros em vez de se envolver em luta, de modo que um espaço suficiente tridimensional deve estar disponível em moradias com diversos deles.
O uso de brinquedos, especialmente com alimentos, arranhadores, prateleiras e caixas fazem parte do enriquecimento ambiental. Pode ser necessário identificar gatos agressores com coleira que emita barulho e até mesmo a segregação parcial ou total destes gatos para que diminuam os conflitos.
Recomenda-se aos tutores oferecer pelo menos uma caixa de areia a mais com relação ao número de gatos da moradia e elas não devem ser muito pequenas. Devem ser localizadas em uma área tranquila e de fácil acesso, serem limpas diariamente e lavadas semanalmente. É preferível areia sanitária inodora e formadora de “grumo”. Em moradias com diversos gatos, as fontes de alimento e água devem estar disponíveis de forma que permita cada gato comer e beber sozinho.
FEROMÔNIO FACIAL FELINO
A terapia com feromônio sintético facial felino tem sido recomendada como método para diminuir sinais de estresse em gatos com CIF.
Não há evidências que suportam o uso deste feromônio para manejo da CIF. Mas é possível que estes feromônios possam ajudar em alguns casos individuais de gatos com CIF.
MANEJO NUTRICIONAL
ALIMENTAÇÃO ÚMIDA
A ingestão de alimento úmido fornece o aumento da ingestão de água, e parece contribuir para redução da densidade urinária e sinais clínicos da CIF. Entretanto, outros fatores associados à alimentação úmida podem contribuir com a boa resposta obtida. A administração de alimentação úmida conta como enriquecimento ambiental e tem um impacto positivo no bem-estar do gato.
Isto promove maior interação com o tutor no momento da administração do alimento e permite ao animal experimentar alimentos com uma nova textura e sabor. Mas é importante que a introdução do alimento úmido na rotina do animal seja gradativa para minimizar um possível estresse pela mudança.
RAÇÃO TERAPÊUTICA
Em alguns gatos com sinais de trato urinário inferior, pode ser desafiante distinguir entre a CIF, tampões uretrais e urólitos. Fatores nutricionais podem auxiliar na melhora clínica dos gatos com sinais de doença do trato urinário inferior, ajudar o manejo da CIF, tanto quanto no manejo das doenças causadas por cristais de estruvita (tampões uretrais e urolitíase).
Estes fatores incluem o decréscimo da concentração de mediadores pró-inflamatórios e minerais cristalogênicos, decréscimo na retenção de cristais no trato urinário, aumento na concentração urinária de anti-inflamatório e mediadores de resolução e inibidores de cristalização. Os ácidos graxos de cadeia longa (ὠ 3), incluindo EPA e DHA, e antioxidantes tal como vitamina E, são potentes agentes anti-inflamatórios que estão presentes em rações terapêuticas para sistema urinário e auxiliam também no controle da CIF.
Assim, considerar a recomendação de rações terapêuticas para manejo de cristais de estruvita, mesmo sem o diagnóstico deste, pode ser necessário e benéfico para o gatos com CIF. E isto se torna fundamental para aqueles gatos propensos à obstrução uretral.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
O tratamento com GAG tem sido sugerido para gatos com CIF devido aos defeitos na camada de GAG que recobre o epitélio da bexiga poder estar envolvido na siopatogenia da doença. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar a terapia com GAG por via oral ou via subcutânea em gatos com CIF. Entretanto, é possível que a suplementação de GAG auxilie o tratamento da CIF com uma resposta individual dos gatos.
A amitripitilina é um antidepressivo tricíclico com ação colinérgica, anti-histamínica, simpaticolítica, analgésica e anti-inflamatória que tem sido usada em gatos com CIF e mulheres com cistite intersticial.
O tratamento com este fármaco deve ser considerado quando falhar o tratamento de enriquecimento ambiental, aumento de ingestão de água, ração terapêutica. Não há evidência que tenha efeito a curto prazo. Portanto, o tratamento deve ser realizado por um longo período para resposta satisfatória.
Os analgésicos são extremamente necessários para o controle de dor em gatos com CIF. A combinação do uso da analgesia e tranquilizantes que apresentam propriedades que diminuem o tônus uretral, parece ser uma escolha adequada para o tratamento destes gatos.
A tranquilização do gato reduz a atividade do sistema nervoso autônomo, o que é útil no tratamento da CIF, levando em consideração sua fisiopatogenia. O uso de anti-inflamatório não esteroidal também é indicado, mas deve ser utilizado com cautela em pacientes desidratados.
A terapia farmacológica, de uma forma geral, tem como objetivo minimizar e espassar a apresentação dos sinais clínicos. A terapêutica deve ser individual sempre, priorizando o bem-estar do gato (Quadro 4 e 5).
