As doenças articulares estão entre as causas mais frequentes de alteração do sistema locomotor. O termo artrite significa inflamação das articulações, mas é utilizado para descrever diferentes processos. Várias formas de artrite são reconhecidas e podem ser classificadas como artropatias do tipo degenerativa ou inflamatória.

Em cães, a forma mais comum de doença articular é a osteoartrite, uma doença complexa, de progressão lenta, caracterizada pela degeneração da cartilagem articular e pela formação de “pontas de osso”, denominadas osteófitos, nas margens da articulação.

A osteoartrite leva à destruição da cartilagem articular em vários níveis e pode ocasionar situações ainda mais graves, como esclerose do osso subcondral, inflamação do líquido sinovial, chegando a um processo de degradação irreversível, dependendo do grau da lesão na matriz cartilaginosa. Afeta várias articulações, como coxo-femural, fêmuro-tíbio-patelar, tíbio-társica, escápulo-umeral, úmero-ulnar, articulações do carpo e da coluna vertebral.

As modificações estruturais que ocasiona levam à claudicação, dor e incapacidade; sendo caracterizada pela dor crônica que cria uma hipersensibilidade generalizada a outros estímulos e altera a sensação geral de bem estar do animal. É, atualmente, a causa da maior parte das queixas de dor crônica atendidas nas clínicas veterinárias. Estima-se que um em cada cinco cães seja portador de doença articular.

Com causas ainda não totalmente elucidadas pela ciência, sabe-se que a chegada do inverno com a baixa temperatura climática intensifica as manifestações de dor associadas a processos articulares, musculares e ósseos. Um estudo experimental feito pelo departamento de regulação neural do Instituto de Pesquisa em Medicina Ambiental da Nagoya University, no Japão, submeteu, entre 1998 e 2002, ratos com dores crônicas, dor ciática ou inflamação crônica na articulação da pata a variações de temperatura e pressão.

A experiência apontou que as cobaias expostas à baixa temperatura ou à baixa pressão apresentavam agravamento do comportamento característico de dor. Entre as conclusões do estudo está a de que essas condições intensificam os sintomas dolorosos. Segundo Roberto Heymann, presidente da comissão de dor, fibromialgia e outras síndromes dolorosas de partes moles da Sociedade Brasileira de Reumatologia, esse estudo comprovou que o processo de dor é modulado pelas alterações climáticas.

Reações corporais a baixas temperaturas, como uma menor circulação sanguínea devido à constrição vascular, o aumento da pressão sobre determinadas áreas devido à contração muscular e o espessamento do líquido sinovial, são apontadas como possíveis causas da dor relacionada às quedas de temperatura ambiental. O fato é que, tanto em consultórios médicos quanto veterinários, é bastante visível o aumento da queixa da sintomatologia associada às osteoartrites durante os dias em que ocorre queda da temperatura climática.

Fisiopatologia da osteoartrite

As osteoartrites decorrem de um conjunto complexo de interações entre a cartilagem articular e os tecidos ao seu redor, sendo iniciadas com a ocorrência de uma lesão em nível de condrócitos, que são células do tecido cartilaginoso responsáveis pela produção e pela manutenção da matriz cartilaginosa. Independente da causa, o dano sofrido pelos condrócitos inicia um círculo vicioso de degradação da matriz cartilaginosa e, consequentemente, da cartilagem como um todo, que acaba por provocar danos na superfície articular. Clinicamente, a condição afeta também o osso subcondral, a sinóvia, a cápsula articular e os ligamentos vizinhos.

Fatores ligados à idade, injúrias, obesidade, tamanho, intensa atividade e predisposições raciais podem causar traumas ou estresse repetidos à articulação, iniciando danos à delicada membrana sinovial e à cápsula articular fibrosa. Quando ocorrem esses danos, células brancas migram de vasos periféricos, bloqueiam a entrada do fluido sinovial para a cartilagem e começam a invadir o espaço articular.

Essa invasão de células brancas resulta na liberação de enzimas destrutivas e radicais livres que acentuam a deterioração da cartilagem articular. Estas enzimas também alteram a composição e a consistência física do fluido sinovial que perde a capacidade de lubrificação e, progressivamente, tem sua função de nutrição da cartilagem reduzida. Uma vez danificada, a cartilagem articular apresenta dificuldade em se autorreparar, ficando a mercê do fluido sinovial que se encontra alterado e com pouca capacidade nutritiva.

Essa situação inicia um ciclo vicioso de degradação que determina o caráter crônico e progressivo das osteoartrites. Uma vez iniciado o ciclo de degradação, a reversão do processo somente é possível mediante intervenção terapêutica. 

Em situação fisiológica, os condrócitos produzem todas as estruturas funcionais da matriz cartilaginosa, entre elas, os proteoglicanos. Os proteoglicanos produzidos pelos condrócitos numa situação de injúria são anormais, pequenos e não são capazes de desempenhar sua função estrutural na matriz cartilaginosa. Isto resulta na desestruturação e edema da matriz cartilaginosa. A cartilagem inchada está alterada do ponto de vista biomecânico e é incapaz de resistir às forças a que está sujeita.

O exame histológico de uma superfície articular no estágio inicial da osteoartrite revela perda da integridade superficial. A superfície articular, que é normalmente lisa, sofre com a fragmentação e a formação de sulcos verticais. Os sulcos evoluem gradativamente até que fendas profundas estejam presentes, resultando em perda da matriz da cartilagem e exposição do osso subcondral. Nos locais de exposição, o osso subcondral torna-se mais espesso e exerce uma maior transmissão das forças que sobre ele incidem para a articulação.

Os pontos onde forças maiores incidem sobre a estrutura cartiloginosa já afetada resultam em danos ainda maiores sobre condrócitos e matriz cartilaginosa. Esse ciclo da lesão se autoperpetua em velocidade variável com a progressão da doença. Embora o início do processo possa ser localizado, a tendência é que, com o passar do tempo, ocorra um comprometimento geral da articulação com a degradação completa da matriz cartilaginosa e a exposição total do osso subcondral, que passa a atuar como superfície articular.

Sintomas das osteoartrites

Estima-se que até 20% dos animais de estimação trazidos ao veterinário estejam acometidos por osteoartrites de graus variáveis com um amplo espectro de variação quanto ao quadro clínico apresentado, podendo apresentar desde um desconforto brando, intermitente, até dor constante e claudicação.

De forma geral, os sintomas associados com as osteoartrites são: claudicações simétricas ou assimétricas, rigidez após repouso ou após exercícios, relutância em executar determinados movimentos como pular, subir ou descer escadas, preferência para a posição de decúbito em detrimento a permanecer sentado ou em pé, mudanças na atitude com pessoas ou interação com outros animais, incapacidade de repousar adequadamente, inquietude, anorexia e insônia.

A dor nas osteoartrites

Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com lesão atual ou potencial de tecidos, induzindo à mudança de comportamento, incluindo comportamento social, que pode ser específico de cada animal ou espécie.

A dor nas osteoartrites está associada à presença abundante de nociceptores nos tecidos periarticulares, como cápsula articular, ligamentos, tendões, músculos e osso subcondral. As prostaglandinas e outros mediadores liberados durante o processo inflamatório que acompanha as osteoartrites aumentam a sensibilidade destes nociceptores aos estímulos mecânicos e químicos desencadeando resposta dolorosa quando a articulação experimenta estímulos mecânicos normalmente inócuos, como distensão, movimento e pressão. 

As fontes de dor nos processos de osteoartrite estão associadas a:

• Inflamação da membrana sinovial (sinovite);
• Inflamação da cápsula articular (capsulite) e espessamento fibroso da cápsula articular (fibrose);

Assim como a sinovite, a capsulite causa dor. A inflamação crônica causa fibrose, que permanentemente reduz a elasticidade da cápsula articular, enrijecendo-a.

• Aumento da pressão no espaço articular;

O vazamento do fluido da membrana sinovial inflamada para dentro do espaço articular resulta em um aumento do volume do fluido articular. O resultado é um enrijecimento da cápsula articular e membrana sinovial, que causa aumento da dor.

• Aumento da pressão e/ou microfraturas no osso subcondral;

A cartilagem degenerada é menos eficiente na distribuição uniforme da carga de peso à qual é submetida para o osso subcondral. Ocorrem, então, grandes pontos de pressão no osso subcondral, gerando desconforto ao animal e, possivelmente, microfraturas.

• Espasmos musculares.

Uma fonte secundária de dor e enrijecimento provém do fato do cão limitar o movimento na articulação dolorida e diminuir a carga de peso sobre a mesma. Com o passar do tempo, essa queda na atividade da articulação pode acarretar a fraqueza muscular deste respectivo membro. Sem a sustentação muscular normal, ocorre um aumento na carga que a articulação tem de suportar e, consequentemente, a ocorrência da dor.

Ações do tratamento global das osteoartrites

No passado, acreditava-se que os ferimentos no tecido cartilaginoso não podiam cicatrizar por ser este um tecido avascular e, portanto, não passível de uma reação inflamatória (mediada por vasos sanguíneos); reação esta responsável pela preparação de tecidos para a granulação e posterior reparação.

Estudos bioquímicos revelaram, entretanto, que um defeito na cartilagem articular é reparado por tecido fibrocartilaginoso, sendo que, na sexta semana após um trauma articular, há um aumento na síntese de proteoglicanos estimulados por fatores de crescimento. Descobriu-se, então, que o tecido cartilaginoso apresenta capacidade de regeneração.

Nas osteoartrites, a capacidade de regeneração do tecido cartilaginoso torna-se intensamente comprometida por vários fatores inter-relacionados: os condrócitos não têm capacidade de produzir estruturas normais em quantidade suficiente devido ao comprometimento no aporte de nutrientes aos tecidos cartilaginosos. Esse comprometimento decorre da avascularização tecidual e também da perda da composição e fluidez características do líquido sinovial que desempenha, normalmente, o papel de promover aporte nutricional à matriz cartilagionsa.

A capacidade de regeneração do tecido cartilaginoso encontra-se, desta forma, intimamente dependente da suplementação externa de nutrientes em conjunto à terapia anti-inflamatória, visando restaurar as condições fisiológicas em condrócitos e fluido sinovial. O tratamento global das doenças articulares segue, dentro destes princípios e complementando-os, cinco ações básicas:

• Eliminação da causa primária, como traumas mecânicos, obesidade, fraturas intrarticulares ou infecções;
• Tratamento do processo inflamatório, objetivando restabelecer a função filtrante da membrana sinovial e, dessa forma, eliminar o principal foco inflamatório;
• Alívio da dor;
• Tratamento da cartilagem articular para aceleração da regeneração e posterior condroproteção;
• Minimização do esforço físico.

Terapia das osteoartrites

A terapia da osteoartrite deve ser direcionada para a analgesia, controle da inflamação, limitação aos danos dos tecidos articulares e tentativas de cicatrização da cartilagem articular. A osteoartrite envolve uma combinação de traumas que afetam diretamente a matriz cartilaginosa e a subsequente liberação de mediadores inflamatórios e enzimas de degradação que levam às mudanças degradativas.

Muitos dos produtos inflamatórios associados à evolução das osteoartrites são liberados como resultado do dano a membranas celulares e subsequente metabolismo do ácido araquidônico, sendo que muitos desses produtos estão envolvidos também no processo da dor.

As prostaglandinas e os leucotrienos provenientes do metabolismo do ácido araquidônico não causam dor diretamente, mas ambos causam hiperalgesia. A hiperalgesia é definida como a dor em resposta a um estímulo que, em condições normais, não é um estímulo doloroso. As prostaglandinas, ao diminuírem o limiar da dor nos nociceptores da articulação, potencializam os efeitos dos agentes responsáveis diretamente pela dor, como a bradicinina, serotonina e histamina.

Devido ao crítico papel das prostaglandinas nas osteoartrites, o uso de anti-inflamatórios representa o alicerce do tratamento desta patologia.

O uso de corticosteroides reduz efetivamente a inflamação sinovial, porém está associado à redução na síntese de colágeno e proteoglicanos, especialmente quando utilizado em doses altas ou com maior frequência. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) constituem, dessa forma, os fármacos de eleição no tratamento da dor e da inflamação associadas às osteoartrites.

Dentre os AINEs aprovados para o uso em cães e gatos na atualidade, o meloxicam destaca-se como um fármaco altamente seguro e eficaz. Com uma potente atividade anti-inflamatória demonstrada em vários modelos experimentais de inflamação aguda e subaguda. Sua eficácia foi também comprovada em vários estudos de inflamação crônica envolvendo processos artríticos.

Segundo Engelhardt, 1995, em um estudo executado com cobaias com modelo de edema de patas induzido por carragenina, o meloxicam alcançou eficácia de 90% na redução do edema, sendo que este efeito anti-inflamatório ocorreu paralelamente a um efeito protetor da destruição de ossos e cartilagem, assim como a uma redução dos mediadores sistêmicos da inflamação.

O efeito anti-inflamatório potente do meloxicam associado a uma preservação das estruturas cartilaginosas, em detrimento de outros fármacos anti-inflamatórios, também foi citado por Rainsford, 1999, que observou que em concentrações terapêuticas relativamente altas a indometacina inibiu a síntese de proteoglicanos e esse efeito deletério não foi observado com altas concentrações de meloxicam.

Segundo o autor, a atividade preservativa do meloxicam em estruturas cartilaginosas tornou-se mais evidente quando da administração de ambos os fármacos in vivo em cães.

Embora os AINEs tenham um importante papel no alívio da dor, do edema e de outros sintomas da inflamação associados às osteoartrites, eles não interrompem nem tampouco revertem a progressão patológica da doença por não atuarem na reposição do tecido cartilaginoso degradado.

Atualmente, é reconhecida a importância da associação de recursos terapêuticos voltados à proteção (efeito condroprotetor) e recuperação (efeito condroestimulador) das estruturas cartilaginosas à terapia anti-inflamatória. O efeito condroprotetor dos glicosaminoglicanos polissulfatados já foi demonstrado experimentalmente.

O sulfato de condroitina tem sido investigado em estudos bioquímicos graças ao seu papel na fisiologia da cartilagem articular. Entre as propriedades condroprotetoras, destaca-se a ação inibitória de enzimas de degradação da cartilagem e entre as propriedades condroestimuladoras, o aumento da síntese de proteoglicanos pelos condrócitos.

Melo et al. (2000) verificaram melhora macroscópica em modelo no qual se induziu a osteoartrite pela ruptura do ligamento cruzado cranial, submetido ao tratamento com sulfato de condroitina. Biasi, 2005, avaliou o efeito da reconstrução do ligamento cruzado cranial, associado ou não do sulfato de condroitina, na evolução da osteoartrite induzida experimentalmente em cães e demonstrou que nos cães submetidos à demotomia e tratados com sulfato de condroitina houve redução na progressão das alterações ósseas ao exame radiográfico.

Concluiu-se, neste estudo, que o sulfato de condroitina reduz a velocidade das alterações ósseas radiográficas compatíveis com a osteoartrite dentro de 30 a 60 dias de tratamento.

O sulfato de condroitina tem também exibido aumento da síntese de macromoléculas, inibição de enzimas degradativas e tem mostrado, repetidamente, mobilizar plaquetas e trombos em numerosos estudos. Em estudos clínicos em humanos, a administração de sulfato de condroitina foi associada com a redução de dor e aumento da mobilidade articular.

Vários estudos em animais e ensaios clínicos em humanos têm mostrado que a administração oral do sulfato de condroitina melhora a mobilidade, o derramamento e o inchaço articular. Esses efeitos benéficos são defendidos por propriedades anti-inflamatórias mostradas in vivo em modelos animais e na regulação do metabolismo de condrócitos, tais como estímulo de síntese de colágeno e proteoglicanos e inibição da produção de enzimas (citokinas) envolvidas na degradação da cartilagem.

Em um estudo conduzido por Ronca et al, 1998, a atividade anti-inflamatória do sulfato de condroitina foi demonstrada em modelos com ratos e humanos com análise comparativa aos AINEs indometacina e ibuprofeno. O estudo demonstrou que o sulfato de condroitina apresenta atividade anti-inflamatória efetiva, embora menor do que a dos anti-inflamatórios mencionados, o que é compensado pela ausência de efeitos colaterais em estômago, plaquetas e rins e pela possibilidade de seu uso durante anos.

A atividade anti-inflamatória do sulfato de condroitina é mais expressiva em componentes celulares da inflamação do que em componentes vasculares. Esta atividade é confirmada pela modificação de alguns parâmetros bioquímicos no fluido sinovial de pacientes osteoartríticos. Se gundo os autores citados, a atividade terapêutica do sulfato de condroitina em osteoartrites é devido a, pelo menos, três mecanismos de ação, demonstrados no estudo:

• atividade anti-inflamatória,
• efeitos metabólicos na síntese do hialuronato e de proteoglicanos de cartilagem,
• ação antidegradativa direta realizada através da inibição da atividade de alguns proteolíticos (colagenase, elastase, proteoglicanase...).

Tasaka, 2006, discorre sobre os efeitos demonstrados no estudo citado, relatando que a ação anti-inflamatória do sulfato de condroitina deve-se à capacidade de inibir os componentes do complemento e as metaloproteinases, além de também estimular a síntese de colágeno e de glicosaminoglicanos.

A autora complementa ainda que a suplementação oral do sulfato de condroitina auxilia no fornecimento de precursores na síntese de cartilagem hialina e apresenta vantagem sobre os glicosaminoglicanos polissulfatados (como a glucosamina) pelo fato de não possuir potencial heparinérgico, podendo ter aplicação mais segura, com menor risco hemorrágico, em animais com histórico de hipersensibilidade ou com tendência a sangramentos.

Conclusão

De caráter complexo, caracterizada por alterações na cartilagem articular que se estendem aos tecidos periarticulares, a osteartrite tem como principais consequências a dor crônica e a disfunção articular. Devido às mudanças estruturais ocasionadas pela fisiopatologia da doença, o alívio da dor é mais facilmente obtido do que a restauração da função articular.

Apesar da remissão da sintomatologia ser o foco principal do tratamento das osteoartrites, a redução do processo de degradação e a futura reparação das estruturas articulares perdidas devem ser também uma meta terapêutica a ser buscada . A associação do meloxicam ao sulfato de condroitina torna-se, desta forma, uma ferramenta terapêutica importante no tratamento desta patologia.

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