Tratamento nutricional da DRC em cães e gatos

Hill's Pet Nutrition em parceria com Prof. Aulus Carciofi, M.V Stephanie Theodoro e M.V Suellen Ferreira.

A doença renal crônica (DRC) em cães e gatos é enfermidade caracterizada pela presença de anormalidade funcional ou estrutural em um ou ambos os rins há pelo menos três meses. O estadiamento da doença deve ser realizado após o diagnóstico de DRC, sugerindo-se para isto os critérios da IRIS (International Renal Interest Society. http://www.iris-kidney.com/). A monitoração seriada do paciente é imprescindível e o tratamento deve ser realizado de forma individual, de acordo com o estadiamento da doença e adaptado conforme a resposta do animal.

O objetivo do tratamento do paciente DRC é:

• 1) controlar os sinais clínicos de uremia;
• 2) controlar o hiperparatireoidismo renal secundário;
• 3) minimizar os distúrbios associado ao desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico;
• 4) proporcionar nutrição adequada para que o animal mantenha condição corporal e saúde;
• 5) reduzir quanto possível a progressão da DRC.

Ao se estabelecer o suporte alimentar para cães e gatos com DRC, é importante se considerar os principais fatores nutricionais do alimento. Os intervalos de nutrientes recomendados foram estabelecidos com base em teores avaliados em cães e gatos com DRC de ocorrência natural e experimentalmente induzida.

Água

Em pacientes com DRC estágio I (de acordo com IRIS) já é possível se observar redução da capacidade de concentração da urina e osmolalidade máxima próxima à do plasma (300 mOsm/kg). Em casos de doença mais adiantada ocorre diminuição da osmolalidade máxima, com maior perda obrigatória de água para eliminar a carga osmolar. Esta perda de água obrigatória pode levar ao desenvolvimento de poliúria e, em consequência, ocorre polidipsia compensatória para manter o equilíbrio de fluidos.

Desidratação, depleção de volume, hipoperfusão renal e ingestão de sal na dieta (sódio) podem aumentar a concentração urinaria. Pacientes com DRC devem ter acesso ilimitado à água fresca e limpa. Os alimentos úmidos são preferíveis, pois seu consumo geralmente resulta em maior consumo total de água (especialmente em gatos).

Energia

É necessário garantir ingestão de energia suficiente para evitar o catabolismo proteico endógeno, resultante da perda de peso, pois este levará a desnutrição, depleção muscular e exacerbação da azotemia. A prevenção da desnutrição é crucial no manejo da doença renal. A necessidade energética de manutenção é um bom ponto de partida para se estimar a quantidade de calorias necessárias por dia, sendo para cães utiliza-se a fórmula 90 a 110 x (peso corporal) e para gatos 100 x (peso corporal).

O profissional deve estar habilitado e intervir nutricionalmente, com a aplicação de sondas de alimentação naso-esofágicas (ou mesmo esofágicas) nos pacientes hiporéticos ou anoréticos, sendo este procedimento crítico à qualidade de vida e longevidade de muitos pacientes. 

Fósforo

A diminuição da ingestão de fósforo de pacientes com DRC é indicada para limitar a retenção de fósforo, a hiperfosfatemia, o hiperparatiroidismo secundário renal e a progressão da doença renal. Efeitos benéficos relacionados à redução da ingestão de fósforos incluem redução no acúmulo de cálcio nos rins, supressão do hiperparatireoidismo e alteração da hemodinâmica renal.

De todas as intervenções alimentares do paciente com DRC, a restrição de fósforo é a única que comprovadamente resulta em aumento da longevidade e qualidade de vida. Desta forma, o teor de fósforo deverá ser o principal e mais importante critério a ser empregado na seleção do alimento para o paciente. Os teores de fósforo recomendados para os alimentos utilizados no manejo da DRC são: cães – entre 0,2 a 0,5% da matéria seca; gatos – entre 0,3 a 0,6% da matéria seca.

Quando apenas o fornecimento de alimento com baixo fósforo não for suficiente, recomenda-se o emprego de quelantes de fósforo sendo o hidróxido de alumínio o mais indicado (30-60 mg/kg/dia VO - em doses divididas para serem misturadas com cada refeição).

Proteína

Como um dos objetivos do manejo é alcançar equilíbrio de nitrogênio e limitar o acúmulo de resíduos nitrogenados, deve-se diminuir proporcionalmente a ingestão de proteínas à medida que a função renal diminui. A diminuição da ingestão de proteínas reduz potencialmente a hiperfunção tubular, o que vai diminuir a carga de ácido renal e a amoniogênese renal. Em geral, o metabolismo de proteínas é a principal fonte de íons de hidrogênio.

Consequentemente, evitar o excesso de proteína na dieta e diminuir o catabolismo proteico endógeno contribui para a manutenção do equilíbrio ácido-base. Quanto o DRC tolera de proteína no alimento pode ser bastante individual, assim esta deve decrescer conforme recomendações por estadiamento da IRIS, e deve ser acompanhada de perto pelo Médico Veterinário.

 Outro benefício potencial de limitar a proteína é o seu efeito na proteinúria. A proteinúria é fator de risco independente significativo para a redução da sobrevida em gatos e cães com DRC. 

Sódio

À medida que a função renal se deteriora, a excreção fracionada de sódio aumenta para manter o equilíbrio de sódio e preservar o volume de líquido extracelular. Pacientes com função renal diminuída podem apenas variar a excreção de sódio em um intervalo limitado, o que diminui progressivamente à medida que a TFG diminui. Assim, pacientes com DRC podem não tolerar teores muito elevados ou muito baixos de sódio na dieta. Deve-se atentar, deste modo, que dietas não suplementadas em sódio podem também ser inconvenientes para estes animais.

O excesso de sódio pode ser diretamente nefrotóxico e controlar sua ingestão pode ser benéfico na DRC, independentemente do seu efeito sobre a pressão arterial. Mecanismos potenciais para os efeitos negativos do excesso de sódio em pacientes com DRC incluem: 1) aumento da expressão de TGF-β nas células endoteliais renais, o que pode levar à fibrose renal, 2) aumento do estresse oxidativo e 3) aumento da proteinúria. 

Potássio

A diminuição do consumo de alimentos devido à inapetência ou vômito e o aumento das perdas urinárias por conta da poliúria podem contribuir para a hipocalemia, em especial na espécie felina. A depleção de potássio leva a alterações funcionais e morfológicas nos rins de cães e gatos. As alterações funcionais incluem redução da TFG e da capacidade de concentração da urina. A depleção crônica de potássio estimula a síntese de amônia renal.

Os teores de potássio recomendados estão entre 0,5% a 0,8% na matéria seca para cães e 0,7% a 1,2% na matéria seca para gatos. Para gatos com hipocalemia, a suplementação oral com gluconato de potássio deve ser considerada se a dieta sozinha não mantiver concentração sérica de potássio acima de 4,0 mEq/L. Alguns pacientes, no entanto, podem apresentar hipercalemia, de modo que suplementação indiscriminada ou dieta com teores desnecessariamente elevados de potássio não deve ser implementada. 

Ácidos Graxos

O conteúdo específico de ácidos graxos poliinsaturados de um alimento pode influenciar a progressão da DRC, afetando a hemodinâmica renal, agregação plaquetária, peroxidação lipídica, pressão arterial sistêmica e a proliferação de células mesangiais glomerulares. Os ácidos graxos eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA), quando presentes nos alimentos competem com o ácido araquidônico alterando a produção de eicosanóides e gerando compostos menos quimiotáxicos, menos pró-inflamatórios e com menor ação vasoconstritora, alterações consideradas renoprotetoras.

É importante ser específico nesta questão, não é relevante o teor de ômega 3 total do alimento, pois o ácido linolênico dos vegetais, apesar de ser da família ômega 3 não tem efeito importante em carnívoros como cães e gatos, destacando-se o efeito dos ácidos graxos EPA e DHA. Os teores recomendados da soma de EPA mais DHA na dieta são amplos. Na dieta a relação ácido graxo ômega-6:ômega-3 pode variar de 1:1 a 7:1.

Vitamina E

A suplementação de ácidos graxos EPA e DHA na dieta, em combinação com antioxidantes pode reduzir ainda mais o dano oxidativo renal. O dano oxidativo é componente na progressão da lesão renal. O estresse oxidativo ocorre quando a produção de espécies reativas de oxigênio excede a capacidade antioxidante orgânica, ocorrendo lesões a ácidos graxos poli-insaturados e proteínas, danificando células e tecidos. 

Vitaminas do Complexo B

Apresentam ampla função metabólica no metabolismo de carboidratos, proteínas, gorduras e energia. A anorexia associada à poliúria torna cães e gatos com DRC susceptíveis à deficiência destes nutrientes. Assim sua suplementação é indicada, devendo estar na dieta em concentrações 2 a 3 vezes superior à de animais saudáveis. Suplementação via oral ou parenteral é também indicada, sugerindo-se para isto adotar-se como base as recomendações do FEDIAF (na tabela VII-11: Teores recomendados com base no peso metabólico dos animais).

Manejo Alimentar

A eficácia do tratamento nutricional é dependente do fornecimento do alimento de forma consistente e exclusiva. Acredita-se que cães e gatos com DRC sofrem alteração nos sentidos do paladar e do olfato; e ainda, apresentam forte probabilidade de desenvolver aversão alimentar, que surge quando eventos adversos, como hospitalização, náusea, vômitos e coleta de sangue, estão associados à alimentação.

Desse modo, recomenda-se não instituir mudanças na dieta enquanto os pacientes estiverem hospitalizados ou em crise urêmica. Pelo contrário, a dieta de suporte renal deve ser instituída no ambiente doméstico e confortável, quando o paciente se apresentar controlado e normorético.

Medidas práticas para melhorar a aceitação dos alimentos incluem o uso de alimentos altamente palatáveis, o aquecimento dos alimentos e a estímulo pelo reforço positivo. Estimulantes de apetite podem ser criteriosamente administrados; entretanto, quando a ingestão diária de energia não for atingida por consumo voluntário, a melhor terapia recomendada é a colocação de sondas de alimentação enteral.

Esta é bastante efetiva em propiciar fornecimento adequado de calorias, com alimento de composição adequada, e mesmo aumentar o aporte de fluidos ao paciente. O suporte nutricional com sondas deve ser instituído toda vez que ocorrer perda de 10 a 15% do peso corporal, associada a redução do escore de condição corporal ou muscular e quando o histórico alimentar indicar ingestão insuficiente de alimentos. 

Aqui destaca-se, também, a necessidade do profissional calcular a necessidade de calorias do paciente, estabelecer a quantidade em gramas de alimento necessária e o tutor medir e acompanhar o consumo, informando ao médico veterinário caso este seja abaixo do esperado. 

Resumo

O tratamento alimentar deve ser realizado de forma individual e adaptado conforme resposta do animal. 

Os pacientes podem ser mais propensos a aceitar um novo alimento se ele for oferecido antes que os sinais clínicos de uremia ocorram e, assim, a dieta pode mais facilmente colaborar para retardar a progressão da DRC.

Se o paciente com DRC se mantiver em hiporexia há pelo menos 5 dias e anorexia há 2 dias, recomenda-se a colocação de sonda de alimentação enteral.

Nutrição no manejo do paciente felino com diarreia

Hill's em parceria com a Dra. Giovana Mazzotti

Por muitos anos foi senso comum realizar periodos de jejum para animais com diarreia, sob a premissa de fornecer um “descanso” para o intestino se recuper da moléstia. Fato é que esse tipo de tratamento foi estabelecido muito mais por experiências pessoais do que por pesquisas científicas. Muitos animais de fato apresentavam melhoras, entretanto muito outros covaleciam ou vinham ao óbito sem que o médico-veterinário associasse a falta de ingestão alimentar à causa da piora clínica.

Experimentos vêm mostrando que o jejum talvez seja benéfico apenas nos raros casos de vômitos graves e incontroláveis. O intestino, ao contrário, não se beneficia do jejum alimentar completo; mais grave, o jejum alimentar completo, mesmo que por curto período, retarda a recuperação das afecções intestinais.

Isso significa que um gato com diarreia deve continuar sendo alimentado com a sua ração usual? Não. Nos casos onde o intestino esteja doente pode haver uma sobrecarga de trabalho quando continuamos a fornecer um alimento não específico. Nesses casos, faz-se fundamental o uso de dietas altamente digestíveis cujos nutrientes favoreçam a recuperação intestinal, bem como com nutrientes de facíl digestão e assimilação pelo intestino delgado proximal.

Um gato acometido por qualquer doença que promova danos na mucosa intestinal terá um aumento a permeabilidade dos tecidos desse órgão favorecendo translocação bacteriana, bem como o reconhecimento de nutrientes comuns nas dietas como sendo antígenos. De fato, é comum observarmos filhotes com diarreia profusa vindo ao óbito por sepse e também gatos adultos que já tiveram episódios de diarreia ao longo de suas vidas desenvolvendo intolerâncias e alergias alimentares.

Sendo assim, gatos com diarreia de intestino grosso ou delgado terão como parte de seus tratamentos a prescrição de dieta adequada pelo médico-veterinário. Exceto em casos de colites de origem imunomediada e de doença intestinal inflamatória (DII) - os quais podem ser tratados com alimento hipoalergênico - os gatos com diarreia de quaisquer outras origens deverão receber dieta formulada especificamente para o tratamento de afecções gastrintestinais.

Na rotina é bastante comum casos de filhotes com giardíase ou outros patógenos intestinais que mesmo depois de tratados e com exames negativos, continuam a apresentar diarreia. De fato, ocorre uma alteração da permeabilidade intestinal, bem como o superprescimento bacteriano, que contribuem para a perpetuação do quadro clínico, sendo o alimento fundamental para reestabelecimento da fisiologia intestinal.

Um ponto importante é como realizar a alimentação do paciente felino. Idealmente deve-se oferecer pequenas porções diárias (3 a 6 refeições ao longo do dia) com objetivo de não induzir uma sobrecarga alimentar. O uso de alimento úmido é altamente recomendável, uma vez que o gato com diarreia desidrata facilmente e a dieta úmida vem recompor o balanço hídrico.

Nesses casos, faz-se mais importante ainda o fracionamento em pequenas refeições, com intuito de não sobrecarregar o jejuno que não será capaz de absorver o grande volume de liquido, agravando a diarreia. Outra vantagem é que o alimento úmido é digerido mais rapidamente pelo estômago, facilitando a recuperação do paciente e minimizando mal-estar.

Os componentes de uma dieta ideal para o paciente com diarreia devem ser considerados de fundamental importância, uma vez que são intimamente relacionados com a melhora ou a piora do quadro clínico. De maneira em geral, aconselha-se que essa dieta tenha nutrientes de excelente valor biológico e alta digestibilidade, tais como proteínas (digestibilidade >87%), carboidratos (digestibilidade >90%) e gorduras (digestibilidade >90%). Além desses nutrientes, é aconselhável que haja fibras e prebióticos em sua composição. Deve-se restringir a oferta de carboidratdos e não ofertar alimentos que tenha lactose, pois esses agravam os quadros de diarreia e inflamação intestinal.

O manejo nutricional deve ser considerado tão importante quando a prescrição de qualquer outro medicamento pelo médico-veterinário, jamais sendo deixada para "escolha do cliente”. Deve-se ter como conduta a prescrição de um alimento com alto teor de proteína de alta digestibilidade e baixo teor de carboidratos, bem como teores moderados de gordura, fibras solúveis e prebioticos.

Componetes da dieta para o gato com diarreia

Gorduras

Ao contrário do que ocorre em cães, os gatos com afecções do intestino delgado toleram muito bem as dietas contendo níveis mais altos de gordura (mínimo de 36%), não exacerbando a diarreia ou retardando o esvaziamento gástrico desses animais. Esse fato é bastante importante, pois a gordura pode conferir maior palatabilidade ao alimento para gatos anorexicos ou hiporéxicos, além de fornecer mais calorias em um menor volume alimentar. Estudo mostrou que a gordura da dieta não piora os quadros de diarreia crônica em gatos, entretanto, a digestibilidade dos nutrientes foi de grande importância para o controle da doença.

Proteínas

As proteínas são essenciais na alimentação dos gatos, entretanto, deve-se se ter bastante critério não somente na quantidade de proteínas na composição do alimento, como também na origem da proteína ofertada. A fonte proteica também deve ser de facíl digestão, pois proteínas intactas são muito mais antigênicas do que polipeptídeos e aminoácidos. A glutamina é de fundamental importância na recuperação do intestino lesionado.

Carboidratos

Gatos não têm necessidades nutricionais para o consumo do carboidrato, muito embora eles possam ser utilizados como fonte de energia de uma forma mais conservadora.

Fibras

O uso de fibra solúvel (fermentável) auxila na oferta de butirato e ácidos graxos de cadeia curta. O butirato é uma das principais fonte de energia para o colonócito, favorecendo a recuperação do tecido do intetino grosso. Os ácidos graxos de cadeia curta auxiliam na redução pH do colon, retardando o crescimento de patógenos. As filbras insolúveis são interessantes para aumentar a segmentação e a propulsão do cólon, normalizando seu trânsito, além de aumentar a absorsão de água pelo bolo fecal.

Prebióticos e probióticos

Prebióticos são componentes alimentares que estimulam a atividade ou a proliferação dos probióticos - microrganismos favoráveis ao organismo. O frutooligossacarídeo (FOS) é um prebiótico que promove seletivamente o crescimento de probióticos (ex. Lactobacilii e Bifidobacteria) que colonizam o intestino delgado distal e o cólon. Essa microbiota compete com demais patógenos, favorecendo a recuperação do paciente.

Outros prebióticos estudados em gatos são o mannanooligosacarideo, a inulina, a chicória, a lactosucrose e o oligofrutose. O uso do iogurte da dieta humano na intenção de auxiliar na microbiota salutar do intestino não se justifica, pois não há evidências que esses microrganismos sejam capazes de trazer benefícios aos gatos.

Assim, ressalta-se a influência dietética no microbioma intestinal e, consequentemente, na recuperação do paciente e o médico-veterinário deve inserir na conduta terapêutica do felino com diarreia o correto manejo nutricional.

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