Paciente: Luke, canino, SRD, macho, 4 anos.

Médica Veterinária: Anacy Muniz Miranda.

Colaborador Ibasa: Edren Souza, Roberta Dourado.

Local: Recife, Pernambuco, Brasil.

Anamnese

Paciente foi atendido na Clínica Cirúrgica Veterinária Thiago Zacarias, com histórico de prurido recorrente e lesões eritematosas em região de abdômen e inguinal. A tutora relatou que o animal teve diagnóstico de neoplasia cutânea na face ventral da base da cauda, em julho de 2017, sendo identificado como carcinoma mal diferenciado. Após o diagnóstico, o animal foi submetido à remoção cirúrgica da lesão e passou por protocolo de vinte sessões de quimioterapia, com intervalos semanais entre si. Desde então, o canino passou a apresentar quadros alérgicos de repetição, tendo sido testado para dieta de exclusão alimentar por seis meses, sem redução significativa das lesões cutâneas.

O animal vive em apartamento com passeios diários duas vezes ao dia em área com parte gramada, possui cama própria com tecido impermeável e lavada semanalmente, controle regular para endo e ectoparasitas, além de vacinação atualizada. A residência é higienizada com desinfetante (bactericida, fungicida e protozoaricida). Alimenta-se exclusivamente com ração Golden Fórmula Salmão e Arroz. Convive com outros animais e humanos, sem relatos de problemas dermatológicos. Toma banho uma vez por semana com shampoo neutro.

Suspeita Clínica

Dermatite atópica canina.

Exame clínico 

O animal estava com temperatura retal de 37,5°C, mucosas normocoradas, tempo de preenchimento capilar (TPC) de 1 segundo, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, frequência respiratória de 21 movimentos por minuto. Ausculta de campo pulmonar limpa, ausculta cardíaca sem alterações, escore corporal 4/5.

No exame dermatológico, o canino apresentava lesões eritematosas localizadas apenas em região inguinal e abdominal. A pele apresentava descamação cutânea, xerose, hiperqueratose, hipotricose, hiperpigmentação. A tutora relatou que havia prurido intenso na região das lesões e que o animal realizava lambedura. O mamilo torácico caudal direito se apresentava hiperplásico e também foi relatada automutilação (Figura 1).

Figura 1 - Áreas abdominal e inguinal do canino apresentando alterações cutâneas Fonte: Arquivo pessoal (2019)

Exames complementares

Foram realizados exames de citologia, parasitológico de pele e biópsia para exame histopatológico. Com o animal sem banho por sete dias, a citologia foi feita por swab de algodão estéril passado em região inguinal e depois depositado em lâmina de microscopia. Realizou-se também impressão cutânea com fita de acetato pelo método de beliscamento. As lâminas foram processadas e analisadas na própria clínica. 

O local da biópsia foi anestesiado localmente. Após aguardar o tempo de efeito do anestésico, o cirurgião removeu dois fragmentos em região inguinal por punch de 6 mm, dando-se preferência aos sítios onde se encontravam mais lesões primárias e não tratadas. Logo após realizou a sutura dos pontos da biópsia (Figura 2). Por orientação da dermatopatologista, não foram feitas nem assepsia e nem tricotomia prévias para a biópsia. As amostras foram acondicionadas em frasco com formol a 10% tamponado. Após 48h, o líquido do frasco foi drenado e os fragmentos de pele foram envoltos em gazes umedecidas com formol a 10% tamponado. O frasco foi vedado e enviado para análise no Laboratório Werner & Werner (Curitiba, PR).

Figura 2 - Procedimento de biópsia cutânea em canino para exame histopatológico. Fonte: Arquivo pessoal (2019)

O laudo parasitológico de pele teve como resultado “amostra negativa para ácaros”, em todas as suas formas de desenvolvimento, incluindo ovos. Já a citologia de pele apresentou o resultado a seguir: Esfregaço constituído por grande quantidade de células epiteliais e lâminas de queratina, observado em aumento de imersão (1000x) presença de 10 células em formato de cocos por campo, na maioria dos campos avaliados; observado células em formato de levedura em quantidade inferior a duas células por campo (quando encontradas). Não foram observadas hemácias, bacilos ou células inflamatórias na amostra analisada.

No laudo da análise histopatológica da amostra cutânea inicial constava o seguinte resultado: A epiderme apresenta hiperplasia regular, ortoqueratose em trançado de cesto e focos de espongiose com exocitose de linfócitos. Na derme superficial existe edema e infiltrado misto em padrão perivascular com eosinófilos, linfócitos, plasmócitos e mastócitos. Os folículos pilosos aparecem ativos. Não se evidenciam parasitas foliculares. As glândulas sebáceas estão hiperplásicas e as apócrinas aparecem dilatadas. Foi realizada coloração especial para fungos (PAS c/d) que resultou negativa. O diagnóstico foi dermatite superficial perivascular crônica com espongiose da epiderme.

Tratamento

Produtos Ibasa: Mousse Dermacalmente.

Devido ao histórico de neoplasia, resolveu-se que a corticoterapia e o uso de outros imunossupressores, geralmente utilizados em casos de dermatite atópica, ficariam restritos ao tratamento de episódios mais graves, o que não era o caso na momento do atendimento. Foi sugerido um protocolo tópico experimental com Mousse Dermocalmante Ibasa, composto de fitoesfingosina, alantoína, d-pantenol, manteiga de karité e óleo de abacate, os quais ativos que nutrem, regeneram e protegem a pele. Orientou-se que o produto fosse aplicado uma vez ao dia na região afetada, por oito semanas, associado a banhos semanais com shampoo veterinário de pH neutro.

Evolução Clínica

Figura 3 - Evolução do tratamento em canino com dermatite atópica com produto à base de fitoesfingosina, com duração de 8 semanas. Caso do relato. Fonte: Arquivo pessoal (2019).

A biópsia cutânea foi repetida ao final do tratamento a fim de avaliar o efeito do protocolo utilizado, e teve como resultado e diagnóstico: A epiderme exibe apenas hiperpigmentação. A derme superficial apresenta edema leve. Os folículos pilosos estão ativos. Não se evidenciam parasitas foliculares. As glândulas sebáceas e apócrinas não exibem alterações patológicas. Foi realizada coloração especial para fungos (PAS c/d) que resultou negativa. Não se evidenciam sinais de transformação ou infiltração neoplásica. No campo para diagnóstico constava como “PELE ESSENCIALMENTE NORMAL”.

Discussão

A dermatite atópica canina (DAC) é uma condição cutânea pruriginosa e inflamatória, mais comumente causada por uma reação associada a anticorpos IgE. É uma doença multifacetada, cujo fenótipo clínico é 1° semana 2° semana 3° semana 4° semana 5° semana 6° semana 7° semana 8° semana influenciado por numerosos fatores, incluindo o histórico genético do animal, meio ambiente e os alérgenos agressores (WILHEM et al., 2010).

A maioria dos dermatologistas veterinários reconhece que determinadas raças podem estar associadas a apresentações clínicas específicas (WILHEM et al., 2010). O paciente desse estudo não apresenta raça definida e, apesar de haver relatos, não é um fenótipo comumente afetado pela dermatite atópica canina. Não havia relatos de nenhum episódio de problemas dermatológicos antes do animal apresentar a lesão neoplásica cutânea e ser submetido à quimioterapia. Estes dois fatores individualmente ou associados são capazes de desencadear a DAC, caso já houvesse predisposição genética do animal.

O início dos sintomas se dá entre seis e 36 meses de idade (OLIVRY et al., 2010). Entre 70% e 78% dos cães diagnosticados com DAC iniciam o quadro antes de completar 3 anos de idade (FAVROT, 2009; SCOTT; MILLER; GRIFFIN, 2001). Os primeiros episódios do presente caso se deram quando o cão tinha dois anos de idade. Este fator também pode ser indicado como motivo do não aparecimento dos sintomas, até então. Estima-se que pacientes atópicos apresentem defeitos genéticos na barreira epidérmica e na codificação das proteínas de adesão (CORK et al., 2006), determinando um aumento da meia-vida da enzima quimiotríptica do estrato córneo, conduzindo a quebra dos desmossomos, levando à descamação prematura dos corneócitos e ao adelgaçamento da camada córnea (CORK et al., 2006; MORAR et al., 2006). As áreas predispostas a lesões da dermatite atópica são aquelas onde esta camada é mais fina, especulando-se que sejam suscetíveis à penetração de alérgenos (MARSELLA; SAMUELSON, 2009).

Em nosso estudo, as regiões inguinal e abdominal foram as únicas localizações com o aparecimento de lesão, o que não é o quadro mais comum da DAC, que geralmente apresenta regiões eritematosas mais disseminadas pelo corpo. As áreas envolvidas costumam ser condutos auditivos e pavilhões auriculares, face (especialmente as regiões perioculares, perilabiais, mentonianas e o plano nasolabial) axilas, abdômen, virilhas, porção distal dos membros (superfícies dorsodigitais e interdigitais dorsal e ventral), áreas flexurais (flexuras carpianas, tíbio-társicas, as flexuras anticubitais e as flexuras poplíteas) e região perineal; (FARIAS, 2007; FAVROT, 2009; HILLIER, 2002; SCOTT; MILLER; GRIFFIN, 2001). Estas são áreas onde o estrato córneo é mais fino. 

Apesar de não ter havido mensuração da TEWL (perda transepidérmica de água), a xerose avaliada clinicamente apresentada pelo paciente agravava o quadro lesional. Estudos de microscopia eletrônica sobre a camada superior da epiderme de Beagles atópicos e normais em um modelo experimental de dermatite atópica canina demonstraram menos camadas de corneócitos e maior espaço intercelular no estrato córneo da pele atópica, mesmo em áreas clinicamente normais. Em adição, SHIMADA et al. (2009) aferiram a perda transepidérmica de água na região inguinal de cães atópicos e observaram que, em comparação com cães saudáveis, tanto as regiões lesionais como as não lesionais da epiderme continham significativamente menos água. Nesse mesmo estudo, a quantidade relativa de ceramidas estava diminuída nos cães atópicos. É possível que distúrbios de maturação dos corpúsculos lamelares acarretem diminuição do mecanismo de extrusão de lipídios para o meio extracelular e da produção de ceramidas em indivíduos atópicos (CORK et al., 2006). A conjunção desses fatores pode causar aumento da perda de água transepidérmica e xerose, além da quebra da função de barreira tegumentar. A barreira epidérmica defeituosa, portanto, facilita o contato dos alérgenos ambientais e microbianos com as células de defesa da epiderme (OLIVRY et al., 2010). 

Vários estudos sugerem que níveis reduzidos de ceramidas, principais constituintes dos lipídios intercelulares no estrato córneo (EC), estão envolvidos na função defeituosa da barreira na DAC. Baixos níveis de ceramidas no EC aceleram a TEWL, resultando em pele seca atópica. Além disso, o comprometimento da função barreira do EC pode facilitar a entrada percutânea de aeroalérgenos que podem provocar reatividade imunológica a esses alérgenos. Portanto, a perda da função de barreira do EC pode ser um dos pontos chave no desenvolvimento e agravamento da DAC. Apesar de se apresentar como uma medida importante nos casos de DAC, em nosso estudo não foi avaliada a TEWL, por seu uso ainda ser controverso.

As numerosas recidivas de episódios ao longo dos anos podem ser explicadas pelo ciclo da doença, uma vez que a sensibilização alérgica tenha ocorrido e a função de barreira tenha sido interrompida (seja por um defeito primário, seja como consequência de inflamação ou de insultos ambientais), ocorre uma piora progressiva desta, e ciclos repetitivos de sensibilização alérgica e inflamação se sucedem (MARSELLA; SAMUELSON, 2009).

O diagnóstico de dermatite atópica foi realizado com base no histórico do animal, exame clínico geral e dermatológico, associado à avaliação dos padrões histopatológicos das lesões cutâneas. Outros estudos de doenças alérgicas demonstram que não há nenhum exame que substitua uma anamnese completa e um exame físico detalhado, mas quando o processo de doença não responde à terapia ou o diagnóstico clínico permanece duvidoso, a biópsia é uma ferramenta extremamente valiosa (KEELING et al., 2015). O exame histológico permitiu determinar a distribuição da lesão cutânea, tipo de resposta inflamatória e o padrão de lesão permitiu aferir o tempo de evolução da lesão.

Em 1981, um artigo detalhou as alterações microscópicas da pele lesional de DAC canina, estabelecendo que as biópsias de pele da DAC frequentemente exibiam hiperplasia epidérmica, hiperqueratose ortoquertótica ou paraqueratótica, hipergranulose, espongiose, melanose e exocitose de leucócitos, úlceras focais e crostas exsudativas ocasionalmente (SCOTT, 1981). As alterações dérmicas foram descritas como congestão, vasodilatação e infiltrado inflamatório angiocêntrico, constituído predominantemente por células mononucleares e neutrófilos. Também foi descrita a hiperplasia das glândulas sebáceas, mas não das glândulas sudoríparas apócrinas (NIMMO WILKIE et al., 1990). 

Estudos adicionais envolvendo análises histológica e imunohistoquímica caracterizaram os tipos de células do infiltrado inflamatório da DAC (OLIVRY; HILL, 2001). Resumidamente, o infiltrado perivascular observado na DAC foi misto, assim como observado em nosso relato, composto por células T, células dendríticas, eosinófilos e mastócitos hiperplásicos. O infiltrado epidérmico foi composto por células T, células de Langerhans e alguns eosinófilos.

A terapia da DAC consiste em medicamentos anti-pruriginosos sistêmicos ou anti-inflamatórios, como glicocorticóides, ciclosporina, anti-histamínicos, imunoterapia específica para alérgenos, terapia monoclonal (Cytopoint), juntamente com terapia tópica concomitante com intuito de melhorar as condições da pele (OLIVRY; SOUSA, 2001). Devido ao histórico prévio de neoplasia do paciente, optouse por uma monoterapia com tratamento tópico com o Mousse Dermocalmante Ibasa, tendo como objetivo a restauração da barreira cutânea com fitoesfingosina.

Em relação à terapia tópica, pode-se recorrer ao uso de soluções, loções, géis, cremes e pomadas. As soluções têm uma baixa viscosidade. As loções têm uma maior viscosidade do que soluções e são de natureza mais emoliente. O ingrediente ativo é geralmente dissolvido em água e mistura de óleo, se tiver intenção de ser calmante e hidratante. As loções também podem conter álcool se forem destinadas a secar e reduzir a temperatura da pele e são normalmente indicadas para dermatoses exsudativas agudas (SCOTT et al., 2001). Os géis têm uma viscosidade mais alta que as loções e são frequentemente emulsões semi-sólidas de água e um agente espessante (como um polímero ou polissacarídeo), sendo facilmente absorvidos e deixando uma fina película do agente espessante. São fáceis de espalhar e menos viscosos do que cremes.

O ingrediente ativo dos cremes é normalmente dissolvido em uma emulsão de óleo e água em proporções aproximadamente iguais. Cremes são adequados para pele úmida ou lesões de pele exsudativas pois são facilmente absorvidos, mas podem ser oclusivos, principalmente em pele com pelos. São usados mais comumente em áreas com pelos escassos, como o plano nasal ou coxins (SCOTT et al., 2001). 

Pomadas são semi-sólidas e contêm mais gordura que água. São oclusivas e permanecem na pele por mais tempo do que cremes e géis. Pomadas geralmente têm efeitos hidratantes, porque deixam uma camada de óleo na pele retendo a umidade e, portanto, são adequados para peles secas. A base da pomada pode ser hidrocarboneto (petrolato, cera ou ceresina), absorvente (lanolina ou cera de abelha), solúvel em água (macrogéis), emulsificante (cera emulsificante) ou cetrimida) ou um óleo vegetal (azeite, coco, gergelim, amêndoas ou óleos de amendoim) (MUELLER et al, 2012). São mais adequadas para o tratamento de áreas onde o animal não consegue lamber facilmente o produto. Se a pele afetada for facilmente alcançada, as medidas de prevenção devem ser tomadas após a aplicação (ex.: colar elisabetano). Na pele com pelos, produtos de baixa viscosidade são mais adequados. Como alternativa, o pelo precisa ser cortado para facilitar o contato com a superfície da pele. A realização de tricotomia no local também pode ajudar a mostrar a extensão da lesão. Em casos onde áreas extensas são afetadas, xampus, sprays ou soluções são mais adequadas que os géis, cremes e pomadas. A exsudação pode impedir que o ingrediente ativo alcance a infecção e pode levar à falha do tratamento se a área não for limpa antes de aplicar o medicamento (MUELLER et al, 2012).

O tratamento da DAC é multifacetado e consiste em uma combinação de ações que incluem o uso de agentes anti-inflamatórios para evitar alérgenos, restabelecimento da barreira cutânea, imunoterapia específica para alérgenos e medicamentos antimicrobianos. A importância e a ordem dessas etapas do tratamento variam de paciente para paciente (OLIVRY; SOUSA, 2001). O atual protocolo foi elaborado a partir de tratamento similar aplicado anteriormente com eficácia satisfatória.

As injúrias causadas pelo ato da biópsia podem ter sido a causa do aumento da hiperpigmentação, com aumento da inflamação cutânea local e resultando na permanência da hiperpigmentação pós-inflamatória. Quando uma lesão, erupção, mancha ou qualquer outro tipo de influência causa inflamação na pele, esta inflamação estimula a atividade dos melanócitos, as células que produzem melanina, através do hormônio alfa-MSH, para liberar melanossomas (grânulos de pigmento) em abundância. Estes melanossomas contém tirosinase (uma enzima de pigmentação que começa a produção de melanina) e sintetizam melanina. Os grânulos de pigmento em excesso escurecem e mudam a cor da área anteriormente ferida, permanecendo aí por mais tempo após a recuperação da ferida inicial (MIOT et al, 2009).

Cães com DAC apresentam aumento da colonização estafilocócica e são propensos a infecções bacterianas e leveduriformes recorrentes (GRIFFIN; DEBOER, 2001), que podem contribuir significativamente para a intensidade do prurido. De acordo com Marsella e Girolomoni (2009), com a cronicidade e o desenvolvimento de infecções, ocorrem liquenificação, hiperpigmentação e dermatite papular. O autotraumatismo leva a escoriações e ulcerações, que perpetuam infecções secundárias. À medida que a doença progride, as lesões cutâneas tornam-se mais evidentes e o prurido aumenta em gravidade. 

Na análise clínica pode-se observar pele mais hidratada, repilação, redução das áreas de descamação, ausência de eritemas e não foi mais relatado pela tutora prurido e, por consequência, sem lesões por automutilação. Apesar da melhora clínica ter sido sutil, houve melhora considerável do padrão histológico cutâneo, sugerindo que o produto agiu satisfatoriamente na redução da inflamação local e restauração da barreira cutânea. Saridomichelakis e Olivry (2016) indicam que a abordagem terapêutica seja revisada em intervalos regulares e adaptada às necessidades do indivíduo. Para melhora do aspecto geral da pele do paciente, um resultado bem-sucedido em longo prazo geralmente pode ser alcançado combinando as várias abordagens de tratamento de forma a maximizar seus benefícios e minimizar suas desvantagens.

Como alternativa para casos mais graves, sugere-se testar a utilização de produtos a base de fitoesfingosina empregando outros veículos como spot-on, loção ou shampoo. Pode-se testar a terapia associada com outros medicamentos a fim de reduzir o prurido, diminuir a inflamação das lesões e inibir a reação do sistema imunológico, assim como corticóides, oclacitinib, ciclosporina, entre outros.

Conclusão

O exame histopatológico associado à anamnese, histórico clínico, exames clínicos e dermatológicos são importantes ferramentas para o diagnóstico da DAC. 

Houve redução significativa das alterações histopatológicas cutâneas no canino estudado, sugerindo que a barreira cutânea foi restaurada, tendo a pele chegado a um padrão histológico próximo ao normal. 

O Mousse Dermocalmante à base de fitoesfingosina auxilia na redução dos sintomas causados pela dermatite atópica e é eficiente como monoterapia em quadros com lesões mais leves. Para casos mais agravados, é necessário associar outros medicamentos. Ainda assim, a terapia tópica com fitoesfingosina pode ajudar a reduzir a quantidade de medicamentos sistêmicos utilizados no tratamento da DAC. 

São necessários novos estudos com um maior número amostral a fim avaliar o uso de produtos com fitoesfingosina na terapia dos mais diversos perfis de apresentação da DAC. 

Referências

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