Maria Carolina Pappalardo

Médica-Veterinária formada pela Universidade Estadual de Londrina, residência em clínica médica pela mesma Universidade. Pós graduação em gastroenterologia Quallitas. Responsável pelo setor de gastroenterologia do Provet, Pet Care, Naya, Endocrinovet. Professora responsável pelo módulo de Gastroenterologia da Pós graduação em clínica médica na Metodista, Unisa e Equalis. Coordenadora do curso de pós graduação em gastroenterologia da Ufape Intercursos.

A diarreia crônica é uma manifestação clínica comum no atendimento veterinário de cães e gatos. Geralmente, o diagnóstico e o tratamento demandam paciência, tempo e uma série de exames, já que muitas doenças podem causar manifestações gastroentéricas. 

Enteropatias inflamatórias crônicas podem ser classificadas com base na resposta ao tratamento: enteropatia responsiva a alimentos, enteropatia responsiva a antibióticos, enteropatia responsiva a imunossupressores, ou enteropatia não responsiva¹ .

A partir de 3 semanas, a diarreia pode ser considerada crônica. O prognóstico depende do comprometimento intestinal, região do intestino afetada e resposta ao tratamento.

Algumas raças têm uma probabilidade maior em desenvolver diarreia crônica, por exemplo: o Sharpey, Pastor Alemão, Bulldog Francês, Yorkshire e o Bassenji. 

Localizar a região do intestino mais afetada é de extrema importância. De acordo com o histórico e características das fezes, é possível classificar a diarreia segundo a região anatômica (Quadro 1).

Quadro 1: Classificação anatômica da origem da diarreia.

A diarreia de intestino delgado tende a ter um prognóstico mais reservado, já que, dependendo da gravidade, pode causar emagrecimento, desidratação, hipoalbuminemia, com maior comprometimento nutricional, já que grande parte da digestão e absorção é feita no intestino delgado (Fig. 1). O vômito bilioso pode estar associado à diarreia de intestino delgado quando há um comprometimento do duodeno.

Fig. 1: Diarreia de intestino delgado. 

A diarreia de intestino grosso pode ser intermitente, geralmente não causa perda de peso. Embora no intestino grosso tenhamos uma pequena absorção e digestão do que não foi digerido no intestino delgado, essa não é a principal função do intestino grosso. A formação e armazenamento das fezes são sua função principal, por isso quando a inflamação se localiza no intestino grosso, o paciente pode ter disquesia, tenesmo, urgência em defecar, muco e sangue vivo nas fezes (Fig. 2).

Fig. 2: Diarreia de intestino grosso.

Quando atendemos pacientes com diarreia de intestino delgado, podemos classificar a diarreia como uma alteração digestiva ou de absorção. Exemplos de alterações digestivas são a insuficiência pancreática exócrina e disbiose (Fig. 3). Alterações de absorção estão relacionadas a doenças da mucosa intestinal, por exemplo, doenças inflamatórias intestinais, neoplasias intestinais, síndrome do intestino curto e sensibilidade alimentar.

Fig. 3: Diarreia de origem digestiva. Paciente com Insuficiência pancreática exócrina.

A importância de saber se são distúrbios de absorção ou digestivos está no fato de que algumas alterações precisam de exames de imagem e histopatológicos para auxiliar no diagnóstico. Um distúrbio digestivo, como a insuficiência pancreática exócrina, por exemplo, é diagnosticado por um exame laboratorial chamado TLI (serum trypsin-like immunorreactivity). Não é necessária a biópsia do trato gastrointestinal para o diagnóstico de doenças digestivas.

Doença Inflamatória Intestinal

O termo doença inflamatória intestinal (DII) é aplicado na medicina veterinária à inflamação idiopática decorrente de qualquer área do trato gastrointestinal². Os tipos predominantes descritos em cães são linfoplasmocítica, eosinofílica e granulomatosa^2,3.

As manifestações clínicas em cães são altamente variáveis (vômito, diarreia, perda de peso ou a combinação dessas) e a gravidade da doença pode diferir consideravelmente entre os pacientes, dependendo da localização e extensão das regiões afetadas do trato gastrointestinal^4,5.

As causas podem ser multifatoriais. Acredita–se que podem ter relação com uma alteração genética imunomediada ou resposta a antígenos dietéticos ou microbiota intraluminal⁶.

O diagnóstico é feito eliminando outras causas de diarreia crônica, que incluem exclusão de verminoses, doenças metabólicas e testes alimentares. A dieta de exclusão pode ser utilizada para avaliar a possibilidade de hipersensibilidade alimentar. 

O exame ultrassonográfico pode mostrar espessamento da parede intestinal localizado ou generalizado, com ou sem perda de estratificação de camadas, assim como aumento de linfonodos adjacentes. Exames ultrassonográficos normais não excluem a doença inflamatória intestinal.

Após a exclusão de causas primárias, a realização de biópsias do intestino delgado é indicada para realização do diagnóstico final. As alterações histopatológicas nem sempre são proporcionais às manifestações clínicas⁷ . Para minimizar erros e melhorar os resultados, é importante que, caso a biópsia seja feita por endoscopia, que o endoscopista siga as diretrizes da Associação Mundial de Veterinários de pequenos animais⁸ (Fig. 4). O patologista também deve seguir as diretrizes da Associação para classificação da doença em grave, moderada ou leve⁹ (Fig. 5).

Fig. 4: Imagem endoscópica de doença inflamatória grave. Cedida por Franz Naoki Yoshitoshi.

Fig. 5: Histopatológico de intestino mostrando criptas dilatadas na doença inflamatória intestinal. Cedida por M.V. Carolina Gonçalves Pires.

As alterações nos exames laboratoriais incluem hipoalbuminemia, anemia, trombocitose e leucocitose. Esses achados podem estar relacionados à gravidade da doença⁷ . A hipoalbuminemia está relacionada ao prognóstico reservado e à maior gravidade da doença em humanos também¹⁰. A proteína C reativa pode estar aumentada nas doenças inflamatórias e pode ser um marcador para controle da inflamação¹¹. Assim como a cobalamina também pode estar baixa nos casos crônicos. Cães com status de cobalamina sérica baixo podem não responder ao tratamento do processo da doença primária, a menos que recebam cobalamina suplementar, porque a cobalamina é essencial para muitas funções celulares e regeneração da mucosa, e a deficiência pode contribuir para a infiltração inflamatória da mucosa e atrofia dos vilos¹².

A prednisona é o fármaco de primeira escolha no tratamento da doença inflamatória em cães na dose de 1 a 2 mg/kg por cerca de 4 semanas. Após a melhora das manifestações clínicas, iniciamos a diminuição do corticóide gradualmente, chegando a uma dose mínima ideal.

A budesonida é uma alternativa, em casos onde a prednisona causa muitos efeitos colaterais, na dose de 1 mg por animal/dia. A dose de 2 a 3 mg/dia pode ser usada em cães maiores¹³. No entanto, a budesonida também pode causar efeitos colaterais como qualquer corticóide (poliúria, polidipsia, letargia, ofegação). É indicado o uso de cápsulas com liberação entérica.

Em casos onde o corticóide não tem o efeito esperado, o uso de outros imunossupressores para auxílio no tratamento é indicado. A ciclosporina na dose de 5 a 10 mg/kg VO por dia é uma alternativa¹⁴.

A clorambucila tem sido usada em cães com bons resultados associada à prednisona . A dosagem inicial de clorambucila foi determinada de acordo com a área da superfície corporal em 4 a 6 mg/m2, PO, a cada 24 horas durante os primeiros 7 a 21 dias, antes de considerar uma redução de dose. A dose pode ser reduzida para dias alternados¹⁵.

A azatioprina era um imunossupressor bastante utilizado, mas pode causar mielossupressão grave. Assim é indicado monitoramento com hemograma a cada 7 dias nos primeiros 2 meses (2 mg/kg VO a cada 24 horas por 30 dias). Pode ser utilizada em dias alternados e a dose diminuída para 1 mg/kg⁶.

O uso de antibióticos associado à terapia imunossupressora pode ser necessário, já que a disbiose pode estar associada. Metronidazol, tilosina e enrofloxacina são alguns dos antibióticos indicados¹⁶.

A troca da dieta auxilia na terapia, sendo a dieta restrita com proteína hidrolisada uma opção ou dietas de alta digestibilidade.

Linfangectasia intestinal

A linfangectasia é uma enteropatia espoliadora de proteína de cães que resulta em má absorção. Ela é caracterizada por obstrução e disfunção da malha linfática intestinal.

Ela pode ser congênita, primária, devido a malformação dos vasos linfáticos, ou secundária a doenças que causem alteração da mucosa ou submucosa intestinal, obstruindo e dilatando os vasos linfáticos (Fig. 6 e 7). Doenças inflamatórias, doenças infiltrativas como o linfoma ou lipogranulomas podem causar a linfangectasia adquirida¹⁷ (Fig. 8). 

Fig. 6 7: Vasos linfáticos evidentes. Cedidas por Luis Artur Giuffrida e M.V. Carolina Gonçalves Pires.

Fig. 8: Lipogranulomas. Cedida por M.V Luis Arthur Gilffrida.

Os achados clínicos variam muito e incluem diarreia, vômitos, tremores musculares e atividade convulsiva por causa de hipocalcemia e hipomagnesemia, panhipoproteinemia grave que pode causar efusão uni ou bicavitaria, além de hipocolesterolemia, linfopenia e baixa concentração de Vitamina D. O Yorkshire é uma raça predisposta¹⁸.

A linfangectasia predispõe à formação de trombos devido a redução da antitrombina III¹⁹.

A endosocopia mostra imagem com pontos esbranquiçados, vasos linfáticos ingurgitados (Fig 9). A biópsia intestinal é indicada para diagnóstico (Fig 10).

Fig. 9: Imagem macroscópica característica de linfangectasia em cão. Cedida por Felipe Saab Romano.

Fig. 10: Histopatológico de Intestino mostrando vaso linfático dilatado em vilosidade. Cedida por Carolina Gonçalves Pires.

O tratamento depende da causa primária. Por exemplo, caso seja secundário à doença inflamatória, o uso de corticóide e imunossupressores é indicado, assim como antibióticos, devido à disbiose. 

O manejo nutricional na linfangiectasia é primordial, visando diminuir a perda proteica. A diminuição dos índices de gordura é indicada²⁰.

Disbiose

A disbiose é o desequilíbrio da microbiota intestinal. Ela pode ser secundária a doenças crônicas do intestino, como a doença inflamatória intestinal ou alterações digestivas como a insuficiência pancreática exócrina. 

Ela pode ser primária no Pastor Alemão. Acredita–se que tenha uma deficiência de imunoglobulina (IgA) na mucosa intestinal²¹.

O diagnóstico da disbiose consiste em eliminar outras causas de diarreia de intestino delgado. Dosagens de folato e cobalamina são testes que podem indicar alguns casos de disbiose, pois muitas bactérias do intestino sintetizam folato e outras impedem a absorção de cobalamina. Assim, o aumento de folato e a diminuição da cobalamina podem indicar disbiose. Embora isso ocorra em parte dos casos. 

Cães com disbiose podem precisar de antibióticos por um longo período ou por toda a vida. Quando a causa for secundária, o tratamento deve ser feito por pelo menos 30 dias. O metronidazol, tilosina e enrofloxacina são opções de tratamento.

A suplementação de cobalamina pode ser indicada de forma oral ou parenteral. Inicialmente, injeções semanais de 50 μg/kg por via SC de cianocobalamina (250-1500 μg dependendo do tamanho do cão) durante um período de 6 semanas. O uso oral diário também é indicado por 12 semanas²².

Hipersensibilidade alimentar

A hipersensibilidade alimentar é uma resposta imunológica ao alimento. Muitas doenças inflamatórias intestinais são responsivas à troca da dieta e remoção do antígeno. O uso de dietas hipoalergênicas hidrolisadas ou dietas caseiras de eliminação com uma única fonte de proteína e carboidrato são indicadas. A alimentação restrita deve ser realizada por cerca de 6 a 8 semanas. 

O sucesso do diagnóstico e tratamento depende do tutor, pois caso não seja feita a dieta prescrita, o teste alimentar perde validade. 

Algumas raças como o Setter podem ter hipersensibilidade ao glúten.

Biomarcadores

Novos trabalhos mostram a importância de biomarcadores nas doenças intestinais crônicas. Alguns marcadores séricos já são usados na rotina, como cobalamina, folato e proteína C reativa. Um exemplo de marcador fecal é calpectina²³.

Novos estudos mostram alterações importantes no microbioma de paciente com doenças intestinais crônicas e agudas, mostrando a importância da microbiota e seu desequilíbrio pode dificultar a melhora do paciente¹¹.

Biomarcadores auxiliarão o diagnóstico e acompanhamento laboratorial das doenças intestinais.

Gastro Intestinal i/d

Indicação do produto: Alimento coadjuvante seco para cães com alterações gastrointestinais.

Como este produto pode ajudar seu pet: Suporte à digestão e auxílio na qualidade das fezes; facilita a absorção de nutrientes; ajuda na reposição de nutrientes perdidos.

Como este produto funciona: Contém fibras; alta digestibilidade; combinação de eletrólitos.

Multi-Benefit w/d

Indicação do produto: Alimento coadjuvante seco para o manejo nutricional de cães adultos responsíveis às fibras, propensos à obesidade ou obesos, ao manejo de glucose e problemas digestivos.

Como este produto pode ajudar seu pet: Formulado para ajudar a metabolizar a gordura e manter a massa muscular magra; ajuda a manter o peso saudável; suporte à saúde celular; ajuda a controlar a glicose no sangue.

Como este produto funciona: Níveis adequados de L-Carnitina; ingredientes fonte de fibra solúvel e insolúvel; antioxidantes clinicamente comprovados; teores adequados de gordura e calorias; minerais balanceados para a saúde urinária.

Skin/Food Sensitivities z/d

Indicação do produto: Alimento coadjuvante seco indicado para cães adultos com alergia ou intolerância alimentar e suas possíveis reações adversas (distúrbios gastrointestinais e/ou dermatológicos).

Como este produto pode ajudar seu pet: Formulado com proteínas hidrolisadas de alta digestibilidade, para minimizar as chances de reações alimentares adversas; digestão saudável e fezes mais consistentes; fonte única de carboidrato de alta digestibilidade, para evitar a sobrecarga gastrointestinal; suporte à manutenção da barreira cutânea; ácidos graxos ômega-3 e ômega-6, para suporte à pele e à pelagem; benefícios comprovados dos antioxidantes; alto nível de vitamina E e com ingrediente fonte de fibra natural; sem glúten, proteína de soja, lactose, corantes, saborizantes ou conservantes artificiais.

REFERÊNCIAS

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